胃癌手术的“教科书结果”：淋巴结检出数量对长期生存的影响及质量评估新标准

《Scientific Reports》：Textbook outcome of gastric cancer surgery and lymph node evaluation as its parameter to improve long-term survival

本研究针对胃癌手术质量评估标准不统一的问题，基于荷兰上消化道癌审计组(DUCA)参数，在韩国高容量医疗中心评估了胃癌手术的“教科书结果”(TO)及其与长期生存的关系。研究发现TO达成率达74.6%，且TO与≥30枚淋巴结检出是II/III期患者的独立预后因素，提示提高淋巴结检出标准可优化手术质量。

　　

在全球范围内，胃癌仍然是威胁人类健康的重要疾病，其治疗效果的提升不仅依赖于手术技术的进步，更需要对手术质量进行科学评估。传统上，胃癌手术质量的评价多围绕并发症发生率、死亡率等单一指标展开，但这些指标难以全面反映手术的综合质量。近年来，“教科书结果”（Textbook Outcome, TO）这一综合指标逐渐受到关注，它整合了多个围手术期结果参数，为评估肿瘤外科手术质量提供了新视角。

尽管西方国家对胃癌手术的TO已有较多研究，但在胃癌高发的东亚地区，相关数据却相对缺乏。韩国作为胃癌高发地区，其胃癌手术的TO特征及其对长期生存的影响尚不明确。同时，目前国际指南推荐的15枚淋巴结检出标准是否足以保证手术质量也存在争议。针对这些问题，首尔大学医院的研究团队开展了一项深入研究。

为全面评估胃癌手术质量，研究团队采用了荷兰上消化道癌审计组（DUCA）制定的10项TO参数，包括根治性切除、无术中并发症、切缘阴性、检出≥15枚淋巴结、无严重术后并发症（Clavien-Dindo分级≥II级）、无需再次手术、无ICU再入院、住院时间≤21天、无30天内死亡和无30天内再入院。只有当患者同时满足所有参数时，才被认为达到了TO标准。

研究纳入了2014年至2016年间在首尔大学医院接受胃癌手术的2,195例患者，排除了转移性胃癌和残胃癌病例。所有并发症数据均通过前瞻性收集，长期生存数据来自韩国统计厅。

研究发现，总体TO达成率为74.6%，其中I期患者为77.6%，II/III期患者为67.2%。

严重术后并发症是阻碍TO达成的主要因素，发生在22.6%的患者中。值得注意的是，在II/III期患者中，根治性切除和切缘阴性两个肿瘤学参数达成率均超过97%，体现了高容量中心的手术质量。

生存分析显示，TO组患者5年总体生存率（OS）显著优于非TO组：全部患者为89.6% vs. 79.6%（p<0.001），I期患者为96.3% vs. 91.6%（p<0.001），II/III期患者为73.2% vs. 62.1%（p=0.002）。多因素分析证实，TO是影响5年OS的独立预后因素。

淋巴结评估是本研究的关键发现。数据显示，随着分期的升高，淋巴结检出数量也相应增加：从IA期的38枚（30.0-48.0）到IIIC期的53.5枚（43.0-61.0）。在II/III期患者中，远端胃切除术D2清扫的中位淋巴结检出数为44枚（35.0-55.0），全胃切除术为55枚（45.0-68.0）。更重要的是，多因素分析显示，检出≥30枚淋巴结与更好的生存预后相关。

本研究首次在胃癌高发的东亚地区应用DUCA标准评估TO，证实了TO与长期生存的显著相关性。研究结果支持将淋巴结检出标准从15枚提高至30枚，以更准确地评估胃癌手术质量。这一发现对优化胃癌手术质量评估体系、改善患者预后具有重要指导意义。

研究的主要技术方法包括基于DUCA标准的TO参数评估、前瞻性并发症数据收集（采用Clavien-Dindo分级系统）、长期生存随访（数据来自韩国统计厅）、淋巴结分站检测（根据日本胃癌治疗指南）以及统计学分析（使用R软件进行）。

TO达成情况分析

研究结果显示，在全队列中TO达成率为74.6%，分层分析显示I期患者达成率（77.6%）高于II/III期患者（67.2%）。严重术后并发症是阻碍TO达成的最主要因素，发生在22.6%的全队列患者中。这一发现提示，降低术后并发症是提高TO达成率的关键。

基线特征比较

TO组与非TO组在性别、手术方式等方面存在显著差异。男性患者、开腹手术、全胃切除术患者的TO达成率较低。肿瘤特征方面，除I期患者外，TO组与非TO组在联合切除、肿瘤位置和大小等方面也有显著差异。

生存分析结果

生存分析显示，TO组患者在各分期均表现出更好的生存预后。多因素分析证实TO是5年OS的独立预后因素，风险比（HR）为0.63（95%CI：0.49-0.81）。年龄≤70岁也是保护因素，而晚期TNM分期是危险因素。

淋巴结评估价值

研究发现，随着肿瘤分期的升高，淋巴结检出数量相应增加。在II/III期患者中，D2清扫的淋巴结检出数显著高于DUCA设定的15枚标准。多因素分析显示，与检出15-29枚淋巴结相比，检出≥30枚淋巴结的患者死亡风险显著降低（HR：0.56-0.45）。

D2淋巴结清扫的充分性评估

研究进一步分析了D2清扫中各站淋巴结的检出情况。在II/III期患者中，仅D1站淋巴结检出数就已超过30枚（远端胃切除31枚，全胃切除38枚），而DUCA设定的15枚标准甚至不足以代表完整的D1清扫。

本研究证实，在胃癌高发的东亚地区，应用西方国家的TO标准仍能有效评估手术质量并与长期生存相关。TO达成率（74.6%）远高于西方国家报告（22-41%），反映了高容量中心和早期患者比例较高的特点。严重并发症是阻碍TO达成的主要因素，而肿瘤学参数（切缘阴性、根治性切除）达成率较高，体现了高质量手术的标准。

淋巴结评估是本研究的重要贡献。结果显示，DUCA设定的15枚淋巴结标准在东亚实践中显得不足，因为即使是D1清扫的淋巴结数量也超过30枚。检出≥30枚淋巴结与改善生存相关，支持提高淋巴结检出标准以优化手术质量评估。

研究的局限性包括单中心设计和回顾性性质，但前瞻性收集的并发症数据和全国性生存随访数据增强了结果的可靠性。高淋巴结检出数可能反映了高容量中心的特点，推广至不同手术量的机构需谨慎。

总之，本研究为胃癌手术质量评估提供了重要依据，支持将TO作为综合质量指标，并建议提高淋巴结检出标准至30枚以上，以更好地反映手术质量和预测患者预后。