《Clinical Therapeutics》：Post Hoc Analyses of DKD Clinical Trials in Ethnic Minorities (Asian, Hispanic, Black) Narrative Review
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糖尿病肾病（DKD）治疗药物的非种族差异及临床试验代表性分析。通过系统回顾和事后分析发现，非甾体矿物盐皮质激素受体拮抗剂（如finerenone）和SGLT2抑制剂（如empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin）在主要心脏肾复合终点和安全性方面无显著种族/民族差异，支持其多群体等效性。但亚组分析样本量不足，需加强少数族裔参与以优化指南制定。
李莉·肖（Li-Li Hsiao）|史蒂文·G·科卡（Steven G. Coca）|塞缪尔·H·范塔耶（Samuel H. Fantaye）|弗朗西斯卡·M·阿科斯塔（Francisca M. Acosta）|卡罗莱纳·索利斯-埃雷拉（Carolina Solis-Herrera）
美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院布里格姆妇女医院肾脏科
摘要
目的
糖尿病肾病（DKD）的负担正在不断增加，对少数民族群体的影响尤为严重。为了减轻DKD的负担，已经开展了针对非甾体矿物皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）如芬雷酮（finerenone）、钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）的临床试验。这些临床试验中种族和少数民族群体的代表性需要特别关注。
方法
本研究采用叙述性综述方法，利用PubMed和Google Scholar搜索工具查找了关于芬雷酮和不同SGLT2i在DKD患者中的临床试验。从每项临床试验的原始文献及其补充材料中提取了基于种族、民族和地理区域的亚组分析数据。同时，还从ClinicalTrials.gov上发布的临床试验结果中确认了种族分布情况。文献综述还包括对这些药物在不同种族、少数民族和地理区域中疗效的后期分析。
发现
对芬雷酮和SGLT2i的临床试验进行的后期分析显示，按种族/民族划分的主要心血管和肾脏复合结局没有显著差异，表明这些药物在多种人群中具有稳定的疗效。此外，这些分析中严重不良事件或感兴趣的不良事件的发生率在种族/民族间也相似，进一步支持了当前DKD疗法在这些人群中的安全性。
意义
关键试验的后期分析为DKD疗法在少数民族人群中的临床决策提供了最佳证据。目前的指南尚未建议根据种族或民族进行特殊考虑。相反，研究界可以收集这些药物在少数民族和高风险人群中的实际应用数据，以提供有关潜在治疗和不良反应的宝贵信息。
引言
糖尿病肾病（DKD）增加了心血管（CV）和肾脏相关死亡的风险，对少数民族群体的影响尤为显著。尽管严格控制血糖水平和血压以及使用抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物有助于延缓DKD的进展，但其进展风险仍然较高。为了进一步减轻DKD的负担，已经开展了多项包含不同种族和少数民族群体的临床试验，但这些试验的样本规模往往不足以反映这些群体实际面临的疾病负担。增加少数民族在临床试验中的参与度和可及性有助于促进健康公平和医疗资源的公平分配。当某些种族/民族群体在研究中代表性不足时，试验结果可能无法充分反映最需要这些治疗的人群的实际受益情况。
芬雷酮是一种选择性非甾体矿物皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），已获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，用于降低2型糖尿病（T2DM）和慢性肾病（CKD）患者的肾小球滤过率（eGFR）持续下降、终末期肾病（ESKD）、心血管死亡和非致命性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险。这一推荐基于FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD临床试验的结果。在FIDELIO-DKD试验中，CKD 3-4期且已使用最大耐受剂量RAAS抑制剂的患者被随机分配接受芬雷酮或安慰剂治疗，以评估复合肾脏事件作为主要结局指标。FIGARO-DKD试验纳入了CKD 2-4期伴有轻度蛋白尿或CKD 1-2期伴有重度蛋白尿的患者，以评估芬雷酮对复合心血管事件的影响。FIDELITY是一个预先指定的汇总数据库，包含了FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验的个体级数据（n = 13,171），其中专门针对亚洲人、黑人和西班牙裔人群进行了后期分析。
多项关于钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的临床试验显示其对DKD患者具有益处，包括EMPA-Kidney（empagliflozin）、DAPA-CKD（dapagliflozin）和CREDENCE（canagliflozin）的研究。然而，关于不同SGLT2i药物按种族或民族划分的后期分析并未像FIDELITY那样全面涵盖所有人群，主要依据地理区域来定义研究群体。最近一项关于semaglutide（FLOW试验）的研究表明，这种胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RAs）在DKD患者中显示出降低肾脏和心血管结局风险的良好效果。尽管semaglutide在不同种族中的抗肥胖效果一致，但其对DKD患者的具体影响尚未通过种族或民族进行单独评估。
本综述全面总结了芬雷酮、SGLT2i和semaglutide按种族或民族划分的亚组分析的依据和结果，以及相关后期研究文献中关于种族、民族和少数民族群体的讨论。
方法
本研究采用叙述性综述方法，利用PubMed和Google Scholar搜索工具查找了芬雷酮和不同SGLT2i在DKD患者中的临床试验。从每项临床试验的原始文献及其补充材料中提取了基于种族、民族和地理区域的亚组分析数据。同时，还从ClinicalTrials.gov上发布的临床试验结果中确认了种族分布情况。文献综述还包括对这些临床试验的后期分析。
DKD流行病学
在美国，CKD和2型糖尿病（T2DM）的患病率因种族/民族而异。根据2021年CKD流行病学合作组织（CKD Epidemiology Collaboration）的eGFR估算方程，非西班牙裔黑人成人（20%）、亚洲成人（14%）和西班牙裔成人（14%）的CKD 1-4期患病率高于非西班牙裔白人成人（12%）。同样，少数民族群体的糖尿病患病率也较高。
结论
SGLT2i和芬雷酮的效果在各个种族和民族亚组中基本一致，与整个试验人群的结果相似。尽管亚组分析的样本量可能不足，需要谨慎解读，但现有的关键试验后期分析为DKD疗法在少数民族人群中的临床决策提供了最佳证据。即使发现了亚组间的差异，这些差异也需要进一步验证。
作者贡献
所有作者均参与了各稿件的撰写和/或审阅，并共同审阅并批准了最终版本。C.S.负责概念构思、撰写及审阅编辑；L.L.H.、S.G.C.、S.H.F.和F.M.A.也参与了概念构思、撰写及审阅编辑工作。
资助
拜耳美国有限公司（Bayer US, LLC）资助了本文的发表费用，并为ILM Consulting Services, LLC提供了医学写作支持和出版管理方面的费用。
致谢
作者感谢ILM Consulting Services, LLC的Khaled Shelbaya（MBBCh, MD, MMSc）提供的医学写作协助，该服务由拜耳美国有限公司资助。同时感谢ILM Consulting Services, LLC的Aqsa Dar（ScM）提供的编辑支持和可视化图形摘要制作，这些工作同样得到了拜耳美国有限公司的资助。ILM的服务符合国际良好出版实践（GPP 2022）标准。
