脑膜炎奈瑟菌脑膜炎并发孤立性动眼神经麻痹：病例报告与诊疗挑战分析

《International Journal of Emergency Medicine》：Isolated oculomotor nerve palsy in Neisseria meningitidis meningitis: a case report and literature review

本推荐介绍了一项针对脑膜炎奈瑟菌（N. meningitidis）脑膜炎罕见并发症的研究。研究人员通过一例22岁孟加拉国男性病例，探讨了以孤立性动眼神经麻痹（CN III palsy）为表现的诊断挑战，特别是在结核性脑膜炎（TBM）高发地区。研究证实了早期识别CN III麻痹对提示严重神经系统受累的重要性，并强调了在资源有限环境下区分细菌性脑膜炎与TBM的困难。结果为急诊科医师提供了重要的临床洞察，强调全面神经系统检查和精准诊断工具（如TB PCR）的应用价值。

　　

在急诊医学的日常实践中，细菌性脑膜炎始终是一位需要高度警惕的“隐形杀手”。尽管现代医学在预防和治疗方面取得了长足进步，它仍然是全球范围内导致高发病率和高死亡率的重要原因。其中，由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引起的脑膜炎尤为凶险，以其快速进展和引发严重并发症的潜力而闻名。与此同时，在结核病高流行地区，结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis, TBM）也是一个不容忽视的诊断难题，它通常起病隐匿，诊断困难，容易导致治疗延迟。当患者出现发热、头痛、颈项强直和意识状态改变这些典型表现时，临床医生会迅速联想到脑膜炎。然而，颅神经麻痹作为一种相对少见的并发症，尤其是动眼神经（第三对颅神经，CN III）麻痹导致的眼睑下垂（ptosis）和眼球运动障碍，则像是一个不寻常的“警报信号”，提示着可能更复杂的病理过程。这种特殊的临床表现，在结核性脑膜炎中报道较多，但在脑膜炎奈瑟菌感染中则实属罕见，这为急诊医生的快速诊断和鉴别诊断带来了巨大挑战。

为了深入理解这一罕见临床表现及其背后的诊疗逻辑，由Sadia Zafar、Hessa Al Delail和Mahmoud Ghanaim组成的研究团队在《International Journal of Emergency Medicine》上发表了一份详尽的病例报告。他们报告了一例22岁孟加拉国男性患脑膜炎奈瑟菌脑膜炎并发孤立性左眼动眼神经麻痹的病例。该患者最初因头痛、颈痛、呕吐和左眼眼睑下垂就诊，其诊疗过程充满了波折，特别是在与结核性脑膜炎的鉴别诊断上。这一病例不仅生动展示了动眼神经麻痹作为细菌性脑膜炎并发症的临床特征，更深刻地揭示了在结核病流行地区，面对重叠的临床症状和有限的诊断资源时，临床决策所面临的困境。研究人员通过此病例并结合文献回顾，系统阐述了颅神经受累在细菌性脑膜炎中的发生率、病理生理机制和临床意义，为同行提供了宝贵的经验。

本研究主要基于一份深入的病例分析。研究人员详细记录了一位患者的临床表现、实验室检查结果和影像学发现。关键的技术方法包括：利用计算机断层扫描（CT）评估脑部结构，发现了轻度弥漫性脑水肿和急性腔隙性梗死；通过脑脊液（CSF）培养这一金标准方法确诊病原体为脑膜炎奈瑟菌；运用QuantiFERON-TB Gold试验辅助结核感染筛查；并在治疗过程中经验性地使用了针对细菌性脑膜炎的抗生素（如头孢曲松、万古霉素）和针对结核性脑膜炎的抗结核治疗（ATT）方案，以应对诊断不确定性。

病例展示

一名22岁孟加拉国男性因4天头痛、颈痛和2天左眼睑下垂至急诊科就诊。神经系统检查发现左眼睑下垂，瞳孔等大等圆，对光反射存在，左眼眼球运动受限，尤其向上和向内凝视时，符合动眼神经麻痹。颈项强直阳性。炎症标志物显著升高：白细胞计数（WBC）31.4 x 10³/μL，中性粒细胞绝对值27.10 x 10³/μL，降钙素原（PCT）6.05，C反应蛋白（CRP）279.9 mg/L，血沉（ESR）79 mm/h。

胸部X光检查显示肺部清晰，无实变和可检测到的胸腔积液。

脑部CT显示轻度弥漫性脑水肿和急性腔隙性梗死。由于存在脑水肿，初始未进行腰椎穿刺。在急诊科开始经验性抗生素治疗。入院后，在荧光镜引导下完成腰椎穿刺，脑脊液培养证实为脑膜炎奈瑟菌。脑脊液蛋白升高（50 mg/dL），葡萄糖正常（75 mg/dL）。脑脊液培养未检出结核分枝杆菌。患者神经系统症状随治疗改善，眼睑下垂和眼肌麻痹逐渐好转。治疗过程中因发热和结核病风险不确定，曾短暂经验性启用抗结核治疗，后根据培养结果停用。

讨论

本病例突出了动眼神经麻痹在脑膜炎奈瑟菌脑膜炎中的罕见发生。颅神经受累的机制可能包括细菌直接侵袭、脑膜炎症压迫神经或血管受损导致神经缺血。脑CT显示的脑水肿和腔隙性梗死提示血管因素可能在本病例中起作用。在细菌性脑膜炎中，第六对颅神经（外展神经）最常受累，动眼神经麻痹次之，但后者在结核性脑膜炎中更为常见。这解释了为何在本病例中，考虑到患者来自结核病流行地区，会经验性启用抗结核治疗。动眼神经麻痹的预后通常良好，但强调需早期诊断和治疗原发感染。此病例也说明了在资源有限环境下，区分细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎的诊断挑战。快速分子诊断技术如结核PCR可能有助于尽早明确诊断，指导精准治疗，避免不必要的抗结核治疗暴露。

结论

本案例强调了对细菌性脑膜炎患者进行彻底神经系统检查的重要性。尽管颅神经麻痹罕见，但一旦发生需及时识别和处理。脑膜炎奈瑟菌脑膜炎中出现动眼神经麻痹应警惕更广泛的神经系统受累可能。此病例也凸显了在流行地区，细菌性和结核性脑膜炎临床表现重叠带来的诊断挑战。高度的临床怀疑配合恰当的检查对于及时有效的管理至关重要。需要进一步研究以改进诊断策略并优化治疗方案。