院前创伤镇痛新策略：纳布啡联合对乙酰氨基酚对比哌腈米特及单药疗法的有效性与安全性分析

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Prehospital analgesia for trauma-related pain by paramedics: a comparative retrospective observational study of paracetamol, nalbuphine plus paracetamol, and piritramide

本刊推荐：为解决创伤患者院前镇痛不足及阿片类药物安全性问题，研究人员开展了一项回顾性观察研究，比较护理人员使用对乙酰氨基酚、纳布啡联合对乙酰氨基酚及哌腈米特对创伤相关疼痛的镇痛效果与安全性。结果表明，纳布啡联合对乙酰氨基酚能显著提高入院时NRS≤4的达标率(OR:3.25)，且安全性与其他阿片类药物相当。该研究为护理人员实施规范化镇痛提供了重要循证依据。

　　

当救护车的警笛划破夜空，每一次紧急医疗服务的出动都承载着对生命的承诺。在创伤发生的现场，剧烈的疼痛不仅折磨着患者的身心，更会引发一系列生理应激反应，可能加重伤情。然而，一个长期存在的医疗困境是：许多创伤患者在到达医院前并未获得充分的镇痛治疗，这一现象被称为"镇痛不足"(oligoanalgesia)。究其原因，一方面是医护人员对阿片类药物潜在副作用的担忧，特别是呼吸抑制和血流动力学不稳定等可能危及生命的并发症；另一方面，在救护车有限的空间和时间内，如何快速、安全地实施有效镇痛始终是个挑战。

近年来，德国《麻醉品法》(BtMG)的修订为这一困境带来了转机。新法规允许护理人员(paramedics)在特定情况下使用阿片类镇痛药，这为改善院前创伤镇痛提供了新的可能。然而，选择何种药物能够在效率与安全之间取得最佳平衡，仍是医学界争论的焦点。在国际上，芬太尼(fentanyl)和吗啡(morphine)被广泛研究和应用，但在德国等国家，哌腈米特(piritramide)和纳布啡(nalbuphine)也是常见的院前镇痛选择。这两种药物各有特点：哌腈米特是一种长效μ-阿片受体激动剂，镇痛效果强但起效较慢；纳布啡则是一种部分μ-阿片受体拮抗剂和κ-阿片受体激动剂，具有起效快、有天花板效应(ceiling effect)的特点，理论上安全性更高。

在这一背景下，Lohmann等研究人员在《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》上发表了一项重要研究，比较了三种不同镇痛方案在院前创伤疼痛管理中的效果与安全性。该研究聚焦于护理人员实施的镇痛治疗，为这一领域的临床决策提供了宝贵的实证依据。

研究方法上，本研究采用了回顾性多中心观察性队列设计，分析了德国两个地区(居特斯洛和富尔达)急诊医疗服务系统在2018-2023年期间的1295例护理人员实施的创伤镇痛案例。研究通过电子医疗记录收集数据，主要评估了三种镇痛方案：对乙酰氨基酚(paracetamol)单药治疗、纳布啡联合对乙酰氨基酚以及哌腈米特单药治疗。研究使用逻辑回归分析等统计方法，比较了各组在有效镇痛(定义为入院时数字评分量表[Numeric Rating Scale, NRS]评分≤4)和药物相关并发症方面的差异。

研究结果显示，纳布啡联合对乙酰氨基酚组在达到有效镇痛目标方面表现最佳。具体而言，该组患者入院时NRS评分平均为3.6±1.9，明显低于对乙酰氨基酚单药治疗组(4.0±1.9)和哌腈米特组(4.3±1.5)。更重要的是，逻辑回归分析表明，与哌腈米特相比，使用纳布啡联合对乙酰氨基酚的患者达到NRS≤4的几率高出三倍多(比值比[OR]为3.25，95%置信区间[95% CI]为2.46-4.30)。

患者和任务特征的分析揭示了各组间的基线差异。纳布啡联合对乙酰氨基酚组和哌腈米特组的初始疼痛水平较高(平均NRS分别为8.2±1.3和8.3±1.1)，而对乙酰氨基酚单药治疗组的初始疼痛相对较轻(平均NRS为6.8±1.4)。损伤部位分布显示，下肢损伤是最常见的创伤类型(占总体的41.4%)，其次是上肢损伤(25.1%)。各组在年龄、性别分布上较为均衡，平均年龄约为60岁，女性患者略多(56.7%)。

按入院时NRS分组的患者特征进一步细化了镇痛效果的分析。在达到NRS<4理想镇痛目标的患者中，纳布啡联合对乙酰氨基酚组占比最高(28.6%)，而疼痛控制不理想(NRS≥6)的患者在对乙酰氨基酚单药治疗组中更为常见。值得注意的是，随着镇痛效果的改善，药物相关并发症的发生率并未显著增加，提示有效的镇痛不一定以安全性为代价。

按NRS评分变化分组的患者数据揭示了不同镇痛方案的疼痛缓解程度。纳布啡联合对乙酰氨基酚组有超过一半的患者(53.5%)疼痛评分降低超过4分，显著高于哌腈米特组(34.6%)和对乙酰氨基酚单药治疗组(18.2%)。这一发现进一步支持了联合镇痛方案的优越疗效。

有效镇痛的逻辑回归分析结果明确显示，在调整了年龄、性别和初始疼痛水平后，纳布啡联合对乙酰氨基酚是实现有效镇痛的独立正面因素。相反，哌腈米特和对乙酰氨基酚单药治疗与较低的有效镇痛几率相关(OR分别为0.31和0.32)。

药物安全性的评估是本研究另一重要方面。总体而言，药物相关并发症发生率较低(5.5%)，主要表现为恶心/呕吐(3.6%)和需要止吐治疗(5.9%)。虽然纳布啡联合对乙酰氨基酚组的并发症发生率略高(7.7%)，但与哌腈米特组(5.9%)相比无统计学显著差异(OR=0.75，95% CI：0.45-1.24)。严重并发症如呼吸抑制(0.6%)和血流动力学不稳定(0.4%)在所有组别中均罕见，证实了这些镇痛方案在院前环境中的总体安全性。

研究的讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。作者指出，纳布啡联合对乙酰氨基酚的优越疗效可能归因于纳布啡独特的药代动力学特性：起效时间短(2-3分钟)，达峰时间快(约10分钟)，而哌腈米特起效较慢(15-20分钟)，达峰时间较长(45分钟)。在院前急救的短暂时间窗口内，这种药代动力学差异可能显著影响镇痛效果。此外，纳布啡的"天花板效应"使其在呼吸抑制和循环抑制方面的风险较低，为护理人员使用提供了额外的安全边际。

然而，作者也客观讨论了纳布啡作为部分μ-阿片受体拮抗剂的潜在局限性，特别是对后续μ-阿片受体激动剂(如吗啡、芬太尼)镇痛效果的可能影响。虽然一些研究表明这种影响并不显著，但作者强调，院前护理人员应向院内接诊团队明确沟通纳布啡的使用情况，以便调整后续镇痛方案。

本研究的主要结论是，对于护理人员实施的院前创伤镇痛，纳布啡联合对乙酰氨基酚相比哌腈米特或对乙酰氨基酚单药治疗，能更有效地实现入院时充分镇痛(NRS≤4)，且不增加严重并发症风险。这一发现对院前急救实践具有重要指导意义，特别是在急诊医生资源有限的地区，为护理人员主导的镇痛方案提供了高级别证据。

当然，研究也存在一些局限性，包括其回顾性观察设计可能带来的选择偏倚，以及两个地区可能存在的系统差异(如转运时间)未完全控制。此外，研究未评估镇痛效果在入院后的持续情况，这些方面值得未来研究进一步探索。

总体而言，这项研究为改善创伤患者院前镇痛质量提供了重要见解，支持纳布啡联合对乙酰氨基酚作为护理人员实施的院前创伤镇痛的有效且安全选择。随着全球范围内对急诊医疗服务质量要求的不断提高，这类研究对于制定基于证据的临床实践指南、优化有限医疗资源配置、最终改善患者预后具有不可忽视的价值。