COVID-19患者静脉-静脉体外膜肺氧合支持期间大出血的临床结局：单中心经验与预后分析

《BMC Anesthesiology》：Outcome of patients with COVID-19 supported by veno-venous extracorporeal membrane oxygenation with major bleeding: a single centre experience

本研究针对COVID-19相关ARDS患者接受VV-ECMO支持期间大出血并发症高发但风险因素不明的问题，通过单中心回顾性分析151例患者数据，发现ECMO支持时长是唯一独立风险因素（OR 1.32），而大出血（包括颅内出血）与90天死亡率无直接关联。该研究为COVID-19危重患者抗凝策略优化提供了重要循证依据。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，重症患者中急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率显著上升，其中部分患者需要接受静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持。然而，这些患者面临着一个严峻的挑战：大出血并发症。特别是在COVID-19患者中，凝血功能异常使得出血和血栓风险同时增加，但具体的出血风险因素及其对预后的影响尚不明确。德国埃森大学医院的研究团队试图通过一项回顾性研究揭开这个谜团。

在这项发表于《BMC Anesthesiology》的研究中，Dubler等人分析了2020年3月至2021年12月期间151例接受VV-ECMO支持的COVID-19患者数据。他们发现，近一半（48.3%）的患者经历了大出血事件，其中颅内出血占19.2%。令人意外的是，虽然出血并发症如此常见，但它们并未直接导致患者死亡率升高。

研究团队采用标准化的大出血定义，包括致命性出血、血红蛋白下降≥20 g/L或关键器官症状性出血。通过多变量回归分析，他们发现ECMO支持时间延长是唯一独立的大出血风险因素：支持时间每增加一定单位，出血风险增加32%。

值得注意的是，尽管颅内出血患者死亡率极高（100%），但多变量分析显示大出血本身并不是90天死亡率的独立风险因素。真正的"杀手"是肾替代治疗的需要，这使死亡风险增加了4.48倍。

研究方法上，团队采用单中心回顾性设计，纳入标准为经PCR确认的SARS-CoV-2感染且需要VV-ECMO支持的危重患者。主要终点为大出血事件，次要终点包括90天死亡率、肾替代治疗需求和疾病严重程度。统计分析使用R语言进行，包括Cox比例风险回归模型等。

患者基线特征显示，大出血组和非出血组在年龄、性别、合并症负担（CCI评分）和疾病严重程度（SAPS II评分）方面无显著差异。然而，大出血组的ECMO支持时间（480小时 vs 262小时）和ICU住院时间（21天 vs 15天）显著更长。

大出血风险因素分析表明，仅ECMO支持时长是独立风险因素。活化部分凝血活酶时间（aPTT）平均值在大出血前并未显示显著关联。研究还通过Kaplan-Meier曲线展示了从ECMO开始到首次大出血事件的时间分布。

90天死亡率影响因素中，多变量分析确认仅肾替代治疗是独立风险因素。年龄、性别、SAPS II评分、大出血和颅内出血在调整后均无显著关联。

讨论部分指出，虽然大出血在ECMO支持患者中常见，但本研究未发现其与死亡率直接相关，这可能反映了高容量ECMO中心的专业管理水平。与之前研究不同，该中心采用相对保守的抗凝目标（aPTT 40-50秒），这可能有助于平衡血栓和出血风险。研究还发现，第二波疫情期间患者死亡率较高，与年龄更大、合并症更多相关。

该研究的实际意义在于提示临床医生：对于需要长时间ECMO支持的COVID-19患者，应特别警惕出血风险，但不必因恐惧出血并发症而过度降低抗凝强度。未来研究应关注患者个体化的抗凝管理策略，以及多学科团队合作在处理出血并发症中的价值。