系统性红斑狼疮（SLE）罕见神经眼科表现：以孤立性单侧上睑下垂为疾病活动性指征的病例报告

《BMC Ophthalmology》：Ptosis: an uncommon manifestation to autoimmune disease activity in systemic lupus erythematosus

系统性红斑狼疮（SLE）的神经眼科表现复杂多样，其中孤立性单侧上睑下垂极为罕见，常导致诊断困难。本研究报道了一例以急性单侧上睑下垂为SLE活动性表现的病例，该患者经大剂量糖皮质激素治疗后症状在24小时内迅速缓解。此案例强调了在SLE患者中，即使缺乏其他神经系统体征，孤立性上睑下垂也可能提示疾病活动，及时启动免疫抑制治疗至关重要。

　　

论文解读

研究背景与问题

系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）是一种累及多器官的自身免疫性疾病，其临床表现千变万化，素有“千面狼疮”之称。在SLE的众多“面具”中，神经精神狼疮（Neuropsychiatric SLE, NPSLE）是其中较为复杂且严重的一类，可表现为癫痫、精神病、周围神经病变等。眼科并发症虽然相对少见，但也是NPSLE的一部分，约三分之一的SLE患者会出现眼部受累，从轻微症状到威胁视力的严重状况不等。

在神经眼科领域，SLE可导致视神经炎（Optic Neuritis, ON）、复视、眼外肌运动障碍、核间性眼肌麻痹（Internuclear Ophthalmoplegia, INO）及颅神经麻痹（Cranial Nerve Palsies, CNP）等。然而，在这些表现中，孤立性单侧上睑下垂（Ptosis）极为罕见，且其病理生理机制尚不明确。当患者仅表现为单侧眼皮下垂，而没有复视、眼球运动障碍或其他神经系统体征时，临床医生常常面临诊断困境，需要与重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）、第三颅神经麻痹、霍纳综合征（Horner's Syndrome）等常见病因进行鉴别。因此，Al-Battashy等人报道的这例病例，旨在揭示孤立性上睑下垂作为SLE疾病活动性的一种罕见但重要的神经眼科表现，为临床诊断和治疗提供了新的思路。

研究方法

本研究采用病例报告的形式，详细记录了一名30岁女性SLE患者的临床诊疗过程。研究团队通过以下关键方法对患者进行了全面评估：

1. 1.
   临床评估：对患者进行了全面的神经眼科检查，包括上睑下垂程度评估、提上睑肌功能、眼外肌运动、疲劳试验、瞳孔反应及颅神经检查，以排除重症肌无力等常见病因。
2. 2.
   影像学检查：采用对比增强薄层眼眶及脑干磁共振成像（MRI）联合脂肪抑制技术，排除了结构性病变，如肿瘤、炎症或血管异常。
3. 3.
   血清学检测：通过检测抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（anti-dsDNA）抗体、补体C3和C4水平、抗磷脂抗体谱以及可提取核抗原（ENA）谱，评估了SLE的疾病活动度。
4. 4.
   治疗与随访：在排除禁忌症后，给予患者大剂量糖皮质激素（静脉注射甲泼尼龙500 mg/天，连续3天，后改为口服泼尼松40 mg/天）治疗，并观察症状变化。随后对患者进行了长达两年的随访，以评估疗效和复发情况。

研究结果

病例特征与临床表现

患者为30岁女性，有16年SLE病史，长期接受低剂量泼尼松、硫唑嘌呤和羟氯喹维持治疗。她因急性右侧上睑下垂就诊，症状在数小时内出现，伴有向上注视时轻度疼痛，但无视力改变、复视或全身肌无力。值得注意的是，患者曾有一次未就医的类似发作史，当时因自行停用激素后出现上睑下垂，自行恢复用药后24小时内症状缓解。体格检查显示，患者意识清楚，定向力正常，仅表现为右侧中度上睑下垂，提上睑肌功能正常，无其他眼外肌受累，疲劳试验阴性，瞳孔反应及眼底检查均正常。

辅助检查与鉴别诊断

影像学检查显示，对比增强薄层眼眶及脑干MRI未见异常，排除了结构性病变。血清学检查提示SLE活动：抗核抗体（ANA）阳性（滴度1:320），抗双链DNA（anti-dsDNA）抗体显著升高（>150 IU/mL），补体C3降低（0.78 g/L），C4处于正常低限（0.10 g/L）。抗磷脂抗体谱阴性。ENA谱显示抗RNP、抗核糖体P抗体强阳性，抗Ku、抗Sm、抗核小体抗体中度阳性。根据SLE疾病活动指数2000（SLEDAI-2K）评分，患者总分为9分，提示中度疾病活动。

治疗反应与随访

在排除禁忌症后，患者接受了静脉注射甲泼尼龙（500 mg/天，连续3天）治疗，随后改为口服泼尼松40 mg/天。令人惊喜的是，在开始治疗后的24小时内，患者的右侧上睑下垂完全消失。激素在随后的几周内逐渐减量。在长达两年的随访中，患者未再出现上睑下垂复发。

结论与讨论

上睑下垂的病理生理机制

本病例中，患者表现为孤立性单侧上睑下垂，提上睑肌功能正常，且无其他颅神经受累体征。这提示病变并非源于动眼神经的严重损伤或提上睑肌的原发性肌病。作者提出了几种可能的机制：

1. 1.
   米勒肌（Miller's muscle）或眶周软组织炎症：米勒肌受交感神经支配，是维持眼睑正常位置的重要结构。SLE的免疫复合物沉积、血管炎或微血管血栓形成，可能导致米勒肌或眶周软组织发生短暂性炎症，通过水肿或免疫介导效应影响眼睑上提功能。患者向上注视时的轻度疼痛，也支持了局部炎症的存在。
2. 2.
   微血管缺血：尽管患者抗磷脂抗体阴性，但SLE本身可导致微血管内皮功能障碍，引起短暂性缺血，影响支配米勒肌的交感神经纤维功能，从而导致上睑下垂。
3. 3.
   眼眶肌炎：SLE相关的眼眶肌炎已有报道，可累及眼外肌，导致眼肌麻痹和疼痛。虽然本病例眼外肌运动正常，但不能完全排除提上睑肌的轻微炎症。

鉴别诊断与临床意义

本病例的一个重要局限性是未进行重症肌无力（MG）的特异性检测，如乙酰胆碱受体抗体、抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体或单纤维肌电图。然而，作者指出，患者缺乏典型的MG临床特征，如症状的波动性、疲劳性、晨轻暮重或全身性肌无力，且对糖皮质激素反应迅速，这些特点更支持SLE相关的炎症性病因，而非神经肌肉接头功能障碍。

治疗策略与启示

患者对大剂量糖皮质激素的快速反应（24小时内症状完全缓解），强烈支持了上睑下垂的炎症或免疫介导机制。糖皮质激素是SLE治疗的基石，其强大的抗炎和免疫抑制作用，能够迅速控制局部炎症，恢复神经或肌肉功能。本病例的成功治疗，强调了在SLE患者出现不明原因的神经眼科症状时，即使表现不典型，也应高度警惕疾病活动，并及时启动免疫抑制治疗，以防止永久性神经损伤。

总结

Al-Battashy等人的这项研究发表在《BMC Ophthalmology》上，通过一例生动的病例，揭示了孤立性单侧上睑下垂作为SLE疾病活动性的一种罕见神经眼科表现。该病例不仅拓展了我们对SLE临床表现谱的认识，更重要的是，它提醒临床医生，在面对SLE患者出现的任何“奇怪”症状时，都应保持警惕，积极寻找自身免疫活动的证据。及时的诊断和有效的免疫抑制治疗，是逆转症状、改善预后的关键。