血清肌酐水平对进展性坏死性小肠结肠炎手术时机及预后的影响：一项回顾性队列研究

《BMC Pediatrics》：Effect of serum creatinine changes on surgical timing and prognosis in progressive necrotizing Enterocolitis

本研究聚焦坏死性小肠结肠炎(NEC)手术时机抉择难题，探讨了血清肌酐(SCr)变化对预后的影响。研究发现，当SCr升至60.5 μmol/L时，患者死亡风险显著增加(HR=7.242)，提示SCr可作为NEC手术干预的新参考指标，为临床决策提供了重要依据。

　　

在新生儿重症监护室(NICU)中，坏死性小肠结肠炎(NEC)犹如一个隐匿的"肠道杀手"，尤其对早产儿构成严重威胁。尽管医疗技术不断进步，但NEC的死亡率数十年来仍徘徊在6%-30%的高位，成为新生儿科医生面临的重大挑战。其中，需要外科干预的手术性坏死性小肠结肠炎(sNEC)更是预后的关键转折点。目前，临床医生主要依据临床表现、影像学改变和感染指标等传统指标来决定手术时机，但这些指标往往在病情已相当严重时才显现异常，可能导致错过最佳干预窗口。

值得注意的是，急性肾损伤(AKI)在NEC患儿中发生率超过三分之一，当NEC合并AKI时，新生儿死亡率会增加四倍以上。血清肌酐(SCr)作为反映肾功能的重要指标，其变化可能早于其他临床症状，预示着感染性休克的严重程度。然而，关于SCr变化如何影响NEC手术时机和预后的研究尚属空白。正是基于这一临床需求，Han等研究人员开展了此项研究，旨在探索SCr变化对sNEC手术时机和预后的指导价值，研究成果发表在《BMC Pediatrics》杂志上。

研究方法上，本研究采用回顾性队列研究设计，纳集了2008年5月至2024年4月期间367例接受NEC手术的患儿，最终211例纳入统计分析，其中168例(2019年8月14日前)作为统计数据集，43例(2019年8月14日后)作为验证集。研究收集了患者的基本资料、实验室检查结果等数据，使用SPSS 29.0进行统计分析，采用ROC曲线确定SCr最佳截断值，并通过Cox回归分析和K-M曲线评估各因素对预后的影响。

研究结果

临床资料比较显示死亡组与存活组存在显著差异

通过比较168例患儿的临床资料，发现死亡组与存活组在出生体重、ICU住院时间、术前SCr、尿量、白细胞计数、乳酸(Lac)、HCO₃^-、心脏畸形和小胎龄儿(SGA)状态等方面均有统计学差异(p<0.05)。死亡组患儿出生体重更低[1340(610-2800) vs 1630(800-3950)g]，术前SCr水平更高[74(52-205) vs 53(19-111.7)μmol/L]，24小时尿量更少[60(0-320) vs 115(15-505)ml]，乳酸水平更高[4.1(1.6-15) vs 2.2(0.7-11.2)mmol/L]，且SGA比例显著高于存活组(46.2% vs 4.7%)。

SCr和Lac的ROC曲线分析具有较高预测价值

ROC曲线分析显示，SCr和Lac的曲线下面积(AUC)均较高(>0.7)。SCr的AUC为0.824，灵敏度0.795，特异度0.705，最佳截断值为60.5μmol/L；Lac的AUC为0.784，灵敏度0.769，特异度0.729，最佳截断值为3.15mmol/L。这表明SCr和Lac对预测NEC患儿预后具有较好的判别能力。

多因素Cox回归确认SCr是独立危险因素

以SCr截断值为界进行多因素Cox回归分析发现，Lac[HR=1.178, 95%CI(1.053-1.317)]、SGA[HR=3.579, 95%CI(1.656-7.733)]和SCr[HR=7.242, 95%CI(2.852-18.388)]是影响预后的独立危险因素。其中SCr的风险比最高，表明SCr>60.5μmol/L的患儿死亡风险是较低SCr水平的7倍以上。K-M曲线分析进一步显示，SGA患儿的死亡风险显著高于非SGA患儿(Log-Rank=42.958, p<0.001)。

验证集结果支持模型的临床适用性

对43例验证集患者的分析显示，以SCr=60.5μmol/L作为预测指标，准确率为81.4%，死亡率18.6%，ROC-AUC=0.798，灵敏度0.75，特异度0.771，虽略低于原模型，但仍表现出良好的预测能力，证实了该临界值的临床参考价值。

研究结论与讨论部分强调，本研究首次系统探讨了SCr变化对NEC手术时机选择的指导意义。研究发现，当SCr上升至60.5μmol/L时，患儿死亡风险显著增加，这一指标优于传统感染指标如白细胞计数和C反应蛋白(CRP)。其潜在机制可能是NEC导致的难以控制的感染性休克引起肾灌注不足，SCr升高反映了休克的严重程度。及时手术干预可阻断感染进程，改善肾灌注，从而降低死亡率。

特别值得注意的是，SGA患儿死亡风险是非SGA患儿的3倍以上，这可能与其器官发育更不成熟、肾功能代偿能力更差有关。因此，对SGA患儿，当SCr开始升高时更应警惕。

本研究的创新点在于将SCr这一反映全身状况的指标引入NEC手术决策系统，为临床提供了新的参考维度。然而，研究也存在一定局限性，如单中心回顾性设计、样本量有限、缺乏不同胎龄和体重的亚组分析等。未来需要多中心、大样本研究进一步验证和完善这一模型。

总之，该研究提出在进展性NEC的治疗中，除临床表现、影像学和感染指标外，当SCr持续上升至60.5μmol/L时，应考虑积极手术干预，这可能有助于降低NEC患儿的死亡率，改善预后。这一发现为NEC的临床决策提供了新的重要参考依据。