使用立体定向放射治疗（SBRT）治疗寡转移性前列腺癌的临床实际效果：澳大利亚的经验

《BJUI Compass》：Real-world clinical outcomes of oligometastatic prostate cancer using SBRT: An Australian experience

寡转移性前列腺癌患者接受PSMA-PET引导的立体定向放疗（SBRT）作为转移性定向治疗（MDT）的疗效及预后因素分析。纳入67例ADT naive OPCa患者，93处病灶经PSMA-PET检测，中位随访18.8个月。结果显示，中位生化无进展生存期（bPFS）为22.1个月，PSA50应答率55.2%，局部控制良好。多因素分析显示，低初始T分期（HR=2.47）和PSA doubling time＞3个月与更长的bPFS相关。研究证实MDT在PSMA-PET确诊的OPCa中具有临床意义，但需进一步前瞻性研究验证。

　　本研究旨在探讨立体定向体部放疗（SBRT）在治疗无雄激素剥夺治疗（ADT）史的前列腺癌寡转移（OPCa）患者中的实际效果，并评估疾病和治疗特征对治疗反应的影响。研究基于PSMA-前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）所检测到的寡转移病灶，采用以转移病灶为导向的治疗（MDT）方式，结合MRI或CT引导的线性加速器进行放疗。主要研究终点为生化无进展生存期（bPFS），包括PSA失败、系统治疗开始（即ADT）或死亡等事件。次要终点则包括PSA进展时间、下一次干预时间、ADT无进展生存期等。通过单变量和多变量分析，研究人员探讨了与bPFS、PSA进展时间及PSA50反应相关的预后因素，并对基线临床和治疗特征、PSA反应及局部失败率进行了分析。研究排除了那些在治疗前已出现去势抵抗性疾病、接受过系统治疗或随访时间不足6周的患者。

在研究过程中，共有67名患者接受治疗，中位随访时间为18.8个月。共治疗了93个寡转移病灶，其中55.3%为淋巴结转移，38.8%为骨转移，5%为肺转移。所有病灶均通过PSMA-PET检测，其平均最大标准化摄取值（SUVmax）为6.3。中位bPFS为22.1个月，下一次干预时间中位数为28.8个月。研究发现，较低的初始T分期和较长的OPCa诊断至MDT治疗的时间与延长bPFS有关。此外，较低的T分期和MDT前PSA倍增时间超过3个月的患者表现出更长的PSA进展时间。中位PSA下降幅度为68.9%，其中55.2%的患者达到了PSA50%的反应标准。29名患者（43%）在MDT后实现了完全代谢反应。ADT无进展生存期尚未达到。

本研究支持在PSMA-PET检测的OPCa患者中使用MDT治疗，但需要进一步的前瞻性研究和探索去势抵抗性前列腺癌（CRPC）相关的治疗策略。MDT在OPCa治疗中的应用具有重要意义，它不仅能够有效控制疾病，还能减少系统治疗的毒性负担，特别是在心脏代谢事件方面。此外，MDT还能为那些累积副作用的患者提供治疗间歇，从而改善生活质量（QoL）。然而，目前仍缺乏大规模的前瞻性研究来验证这些发现，尤其是在去势抵抗性状态下的应用。

OPCa通常基于传统影像学检测的病灶数量进行定义，通常限定为不超过五个病灶。然而，随着PSMA-PET等新型影像技术的出现，这种定义方式可能需要调整。PSMA-PET具有高灵敏度和特异性，能够更早地发现疾病并提供更精确的患者选择。此外，一些临床参数，如组织学类型、从癌症诊断到MDT治疗的时间或从转移发生到MDT的时间，可能有助于补充或调整传统的定义方式，以更好地反映OPCa患者的异质性，并可能改善治疗效果。然而，许多现有数据是基于传统影像学方法检测的转移病灶，而非现代分子影像技术，这可能影响了对治疗反应的评估。

在本研究中，研究人员收集了患者的临床数据，包括年龄、PSA水平、Gleason评分、原发肿瘤和转移病灶的分期、原发肿瘤的治疗方式、是否在MDT前使用ADT、治疗病灶的SUVmax值以及转移病灶的数量和位置。此外，还收集了PSA动力学数据，包括MDT前后的PSA水平和倍增时间。通过分析这些数据，研究人员评估了患者对治疗的反应情况，并确定了可能影响预后的关键因素。

研究发现，较低的初始T分期和较长的从OPCa诊断到MDT的时间与延长bPFS相关。此外，较低的T分期和MDT前PSA倍增时间超过3个月的患者表现出更长的PSA进展时间。在多变量分析中，初始T分期对bPFS有显著影响，而PSA倍增时间则对PSA进展时间有显著预测作用。这些结果表明，在选择MDT患者时，T分期和PSA倍增时间可能是重要的预后指标。

在治疗方面，研究中使用了标准的线性加速器和MRI引导的MR-LINAC技术。所有患者均通过增强型影像学（如PSMA-PET/CT）进行分期，其中约95.5%的患者接受了PSMA-PET或Bombesin扫描。随访影像学检查采用增强型方法（53.7%）或传统方法（6%），而40.3%的患者因无临床指征而未接受随访影像学检查。在随访过程中，有15%的患者出现了治疗病灶的进展，22%的患者出现了远处进展。其中，90%的远处进展发生在骨转移，33%发生在肺部，7%发生在非区域淋巴结。

研究还发现，MDT后的下一次干预时间中位数为28.8个月，其中11名患者接受了后续的MDT治疗。治疗方式包括SBRT（50%）、系统治疗（31.8%）以及SBRT与ADT的联合治疗（18.2%）。此外，ADT无进展生存期尚未达到，11名患者在数据截止日期前开始接受姑息性ADT治疗。

尽管研究结果具有一定的积极意义，但本研究仍存在一些局限性。首先，该研究为回顾性研究，样本量较小，可能导致统计学效力不足。其次，由于随访数据的不完整，有7名患者被排除在分析之外。此外，临床选择偏倚可能随着研究时间的推移而出现，尤其是在接受全盆腔放疗和联合ADT治疗的患者与接受MDT治疗的患者之间。最后，由于增强型影像学的普及，随访影像学检查在研究队列中存在不一致性，这可能影响对治疗后局部进展的评估。

总体而言，本研究为MDT在PSMA-PET检测的OPCa患者中的应用提供了重要的现实数据，并支持其作为一种有效的治疗策略。然而，需要更多的前瞻性研究来进一步验证这些发现，并探索其在去势抵抗性状态下的应用。此外，随着影像技术的进步，未来的治疗策略可能需要结合这些新型影像学手段，以更准确地识别适合MDT的患者群体，并优化治疗方案。