NHSN定义下血流感染归因困境：CLABSI误判对感染防控的临床挑战与改进路径

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：National Healthcare Safety Network… we need to talk…

本刊推荐：针对当前美国国家医疗安全网络(NHSN)定义导致中心导管相关血流感染(CLABSI)误判率升高的问题，研究者通过回顾性分析282例CLABSI病例发现，43%存在原发性感染源误判（如肺炎、胃肠道感染）。研究提出纳入IDSA临床定义、允许临床判断作为决策依据等改进方案，对优化医院感染监测体系、精准指导预防资源分配具有重要意义。

　　

在医疗质量持续改进的征程中，中心导管相关血流感染（CLABSI）的发生率一直是衡量医院感染防控水平的关键指标。过去十年，美国医疗系统在降低CLABSI发生率方面取得了显著成就，但近年来这种进步势头明显减缓，甚至出现停滞。这一现象背后，可能隐藏着监测体系本身的问题——过于僵化的定义标准，是否正在成为精准防控的绊脚石？

这一问题引起了德克萨斯大学健康科学中心（UTHealth Houston）及纪念赫尔曼医疗系统多位专家的高度关注。他们发现，当前美国国家医疗安全网络（NHSN）对血流感染（BSI）的归因定义存在明显局限性，导致大量实际源于肺炎、胃肠道感染等其他部位的继发性血流感染被错误地归类为CLABSI。这种误判不仅扭曲了真实的感染流行病学图景，更可能误导有限的医疗资源投向错误的防控方向。

为深入探究这一问题，研究团队开展了一项严谨的回顾性分析。他们选取了一家大型三级医院2019年至2023年间由训练有素的感染预防专家团队编码的282例CLABSI病例（该团队内部评分者间信度超过90%），由经过传染病学专业培训的医师严格按照NHSN定义进行重新评估。

研究方法概述

研究采用单中心回顾性队列分析设计，由感染病学专家对已分类的CLABSI病例进行独立复核。重点关注NHSN定义中关于症状、培养和影像学要求的应用情况，特别评估了在严格应用这些标准时，是否存在未被识别的替代感染源。研究还特别关注了特殊人群（如儿科患者、实体器官移植受者、使用机械循环支持装置者）中的归因挑战。

研究结果

高误判率揭示定义缺陷

研究结果显示，高达43%的病例在传染病专家复核后被认为存在潜在的其他原发性感染源。这一数据强烈暗示，当前NHSN定义在实际应用中可能存在严重偏差。误判不仅发生在将其他感染错误归类为CLABSI的方向，真正的导管相关感染也可能被错误地归因于其他来源，如肺炎或尿路感染。

常见误判感染类型分析

在识别出的误判病例中，肺炎是最常见的被误判来源（占27%），其次是胃肠道感染（23%）。其他被忽视的感染源包括皮肤软组织感染、血管感染、心内膜炎和细菌易位。这些感染源未能被NHSN标准准确识别的主要原因在于无法满足严格的影像学确认或特定时间窗口内的匹配部位培养要求。

特殊人群面临的归因挑战

研究特别指出，NHSN定义的僵化性在特定患者群体中表现得尤为突出。儿科患者、实体器官和造血干细胞移植受者、使用机械循环支持设备（如球囊反搏泵）的患者以及严重免疫抑制患者，由于诊断程序受限、病原体行为异常或症状不典型，很难完全符合基于普通人群设计的监测标准。

讨论与改进建议

基于上述发现，研究者认为NHSN的CLABSI定义及相关归因规则亟需优化，以更好地契合临床实践。他们提出了多项具体建议：

首先，考虑采用分级方法，纳入美国感染病学会（IDSA）关于导管相关血流感染的临床定义要素，特别是在处理病情复杂或危重患者时。

其次，在无法获取严格影像学或微生物学标准的情况下，允许将临床医生的专业判断作为决策的“决胜依据”。

第三，重新审视免疫抑制和危重患者群体的感染窗口期和重复感染时间框架规则。

第四，重新评估排除病原体列表，考虑扩大黏膜屏障损伤/共生菌类别的适用范围，特别是针对特定人群中可能性较低的中央导管病原体。

最后，建议对修改后的定义进行试点测试，通过真实病例评估其对归因准确性的影响。

研究者还预警了即将向数字化临床质量 measures（包括医院发病菌血症，HOB）过渡可能加剧这些挑战。当前的HOB提案缺乏风险调整，也未考虑继发感染源，可能导致高acuity医疗中心的感染率被高估，从而使预防资源偏离真正的导管感染防控。他们建议HOB定义应纳入结构化字段，记录临床医生确认的继发感染源，在保持自动提取可行性的同时实现更精细的归因。

不准确的归因将产生深远的连锁反应：质量指标可能失去公信力，预防努力可能被误导，致力于质量改进的机构可能面临不应有的处罚。监测标准必须与临床实践同步演进，确保报告的指标真实反映可预防事件，并指导有意义的质^量改进。

这项发表于《抗菌药物管理与医疗流行病学》（Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology）的研究，由Misti Ellsworth、Luis Zeichner Ostrosky、Bela Patel、Robert Yetman和Phillip Chang共同完成，为优化感染监测体系提供了关键证据和建设性思路，对全球范围内的医院感染预防与控制工作具有重要参考价值。