抗菌药物远程管理（Tele-Swardship）策略及其在农村门诊环境中的应用前景分析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Antimicrobial tele-stewardship strategies and their application to the rural outpatient setting

为应对农村门诊抗生素不合理使用问题，研究人员系统回顾了抗菌药物远程管理（Tele-stewardship）策略。研究表明，审计与反馈、同行比较、EHR nudges等多种远程干预措施可有效优化抗生素处方，尤其适用于资源有限的农村地区，为未来实施研究提供了方向。

　　

在全球公共卫生领域，抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance）的加剧正演变为一场无声的危机。近年来，耐碳青霉烯类肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacterales）、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococcus）等多重耐药菌的感染率持续攀升，仅2022年，美国境内六大耐药病原体的总体感染率较疫情前水平上升了20%。这一严峻形势将抗菌药物管理项目（Antimicrobial Stewardship Programs）推至防控前沿。然而，尽管美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）已为医院、门诊、长期护理机构等制定了管理核心要素，但农村地区的门诊环境仍缺乏专门的实施指南。

农村地区医疗资源匮乏，传染病（Infectious Disease, ID）专科医生稀缺，慢性病发病率高，抗生素处方问题尤为突出。研究显示，肯塔基州参加医疗补助计划（Medicaid）的农村儿童年均接受9份抗生素处方，远超城市儿童的4份；田纳西州农村儿童因急性呼吸道感染（Acute Respiratory Infections）而接受不适当抗生素治疗的比例也显著高于城市地区；成人上呼吸道感染（Upper Respiratory Infection, URI）的抗生素不必要的处方风险更是城市环境的1.49倍。这些数据揭示了在农村门诊推行抗菌药物管理的紧迫性与特殊性。

为此，范德比尔特大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）的Matthew James Peworchik、Ritu Banerjee和Sophie Katz等研究人员在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上发表了综述性研究，系统分析了抗菌药物远程管理（Antimicrobial Tele-stewardship）策略及其在农村门诊场景的适用性。这项研究通过梳理多种远程干预措施，为破解农村地区抗菌药物管理难题提供了理论依据和实践路径。

研究人员主要采用了文献综述法，在PubMed数据库中检索结合“telehealth”或“telemedicine”与“stewardship”、“antibiotic stewardship”或“antimicrobial stewardship”的相关文献，不设时间限制，以确保涵盖该新兴领域的大多数研究。同时，作者还补充了已知的部分重要文献，包括Gerber 2013¹⁴、Cantey 2022¹⁶等。通过对这些研究的分析与归纳，作者总结了六大远程管理策略：审计与反馈（Audit and Feedback）、抗生素使用报告（Antibiotic Use Reports）、同行比较（Peer Comparison）、提供者教育（Provider Education）、本地指南制定（Local Guideline Creation）以及传染病专家直接咨询（Direct Consultation with Infectious Disease Experts）和电子健康记录助推（EHR Nudges）。每一项策略均与CDC门诊抗菌药物管理核心要素相对应，并已在不同医疗场景中验证其有效性。

审计与反馈

作为远程管理项目中应用最广泛的策略，审计与反馈通过追踪并评估门诊或处方者的抗生素使用情况，为其提供改进建议。该方式可分为前瞻性（干预新处方）和回顾性（定期反馈）两类。Gerber等人的研究显示，在非农村地区的儿科门诊实施季度审计与反馈后，抗生素处方量显著下降；而一旦停止干预，处方率即回升至基线水平。Stenehjem 2018年的研究进一步表明，包含扩展审计与反馈的强化管理项目能显著降低总体抗菌药物使用量。然而，农村门诊患者流量大、随访难，实施实时前瞻性审计较为困难，更适合采用异步管理方式。

抗生素使用报告

该策略以较低成本生成抗生素使用汇总报告，并进行跨机构或全国基准比较。这些报告既可针对机构，也可细化至处方者个人，符合CDC“追踪与报告”核心要素。尽管多项研究将抗生素使用报告作为组合干预的一部分，但其单独效果尚不明确。优势在于易于电子化分发、可扩展性强；劣势是依赖统一的电子健康记录（EHR）系统，而部分农村机构可能缺乏相关技术支持。

同行比较

在审计与反馈基础上，同行比较通过展示个体处方者与同行在抗生素使用频率、指南遵从度等方面的差异，激发良性竞争。Cummings 2020年在农村紧急护理诊所（Urgent Care Clinics）的研究中，该干预使不适当抗生素处方减少14.9个百分点。其局限性在于数据生成耗时，且医生数量过少的农村地区可能缺乏足够比较基准。

教育

教育干预通过讲座、案例讨论、电子材料等形式更新处方者的抗生素使用规范。其优势在于资源需求低、易规模化；但效果高度依赖处方者参与度。Stenehjem 2018年研究发现，单纯依靠教育等“需处方者主动参与”的策略效果有限，需结合“推送式”干预（如审计与反馈）才能显著改善处方行为。

本地指南制定

针对特定综合征（如呼吸道感染）制定本地处方指南，有助于将管理政策转化为实践。此类指南通常获机构认可，可提升处方者依从性，并为电子决策支持工具（如EHR内置提示）奠定基础。关键在于确保指南覆盖农村门诊常见病症，如社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia）等。

直接咨询与EHR助推

传染病专家远程咨询可弥补农村专科资源不足，但需处方者主动使用方能发挥价值。EHR助推则在处方环节嵌入决策支持，如修改医嘱集、限制特定抗生素等。这些措施在信息化基础较好的机构中效果显著，但农村机构可能面临EHR系统缺失或IT资源不足的挑战。

本研究结论指出，远程管理策略有望为农村门诊抗菌药物管理带来显著益处，但现有证据多来源于住院机构或非农村环境，亟需针对农村门诊的专项实施研究。未来工作应聚焦不同干预措施的对比效益，考察初级保健与紧急护理场景的差异，并关注医疗网络支持、处方行为公平性（如不同种族患者的抗生素使用差异）等问题。

综上所述，这篇综述不仅系统梳理了抗菌药物远程管理的策略体系，还为其在农村门诊的落地提供了适配性分析。随着远程医疗技术的不断进步，以资源节约、可扩展为核心的远程管理策略，有望成为遏制抗生素耐药性蔓延、提升农村医疗质量的关键力量。