综述：关于女性急性冠状动脉综合征（ACS）常见病因的综述，以及雌激素在其病理机制和风险因素中的作用——综述文章

《Canadian Journal of Physiology and Pharmacology》：A review of the common causes of acute coronary syndrome (ACS) in females, and the role of estrogen on its pathologies and risk factors—review article

女性急性冠脉综合征（ACS）的病理机制涉及动脉粥样硬化性斑块破裂/侵蚀与非动脉粥样硬化性病因（SCAD、MINOCA、Takotsubo心肌病），性别差异与雌激素作用密切相关，雌激素通过调节炎症、内皮功能及血脂等影响斑块稳定性，但受代谢综合征等因素干扰，导致女性ACS风险随年龄变化显著，并需结合血栓形成/溶解平衡新范式综合研究。

　　急性冠状动脉综合征（ACS）是心血管疾病中一个复杂且多变的领域，其研究重点在于理解不同性别在疾病发生机制上的差异。随着对ACS认识的深入，我们已经能够区分其不同的病理类型，包括动脉粥样硬化性原因和非动脉粥样硬化性原因。在女性中，ACS的常见病因与男性有所不同，并且这些差异在不同年龄段表现出显著变化。本文探讨了女性ACS的常见原因，同时分析了性激素，尤其是雌激素，在这些病理过程中的作用。

在动脉粥样硬化性ACS中，主要的病因包括斑块破裂和斑块侵蚀。斑块破裂是动脉粥样硬化性斑块突然破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉阻塞。而在年轻女性中，斑块侵蚀更为常见。斑块侵蚀的特征是动脉粥样硬化斑块的表面发生脱落，但没有明显的破裂迹象。尽管这两种机制在男性和女性中都存在，但其发生率和影响有所不同。例如，斑块破裂在男性中更为普遍，而斑块侵蚀在年轻女性中占主导地位。这种差异可能与雌激素在女性体内的保护作用有关。

雌激素作为主要的女性性激素，在维持心血管健康方面发挥着重要作用。它不仅有助于降低高血压、高胆固醇、糖尿病等传统动脉粥样硬化危险因素，还在调控炎症反应和血管内皮功能方面具有关键作用。雌激素通过多种途径影响心血管系统，包括促进血管舒张、减少氧化应激和炎症反应，以及改善血管内皮的健康状态。这些机制共同作用，使得年轻女性在动脉粥样硬化性ACS的发生率低于同龄男性。然而，随着女性进入更年期，雌激素水平下降，其保护作用减弱，从而导致动脉粥样硬化性ACS的风险增加。

值得注意的是，尽管雌激素具有保护作用，但在某些情况下，如吸烟、糖尿病和肥胖，这些代谢和炎症因素可能削弱其效果。例如，吸烟会通过肝清除机制降低雌激素水平，而糖尿病则可能通过影响血管内皮功能，增加ACS的风险。此外，一些研究指出，雌激素可能在某些非动脉粥样硬化性ACS中也扮演着重要角色，如自发性冠状动脉夹层（SCAD）和心肌梗死无阻塞性冠状动脉（MINOCA）。

SCAD是一种突发的冠状动脉壁层分离现象，通常与无明显外伤或动脉粥样硬化有关。研究表明，SCAD在年轻女性中更为常见，这可能与雌激素对血管重塑的影响有关。雌激素能够促进金属蛋白酶的活性，这些酶会降解胶原蛋白，从而增加血管壁的脆弱性。此外，SCAD还与冠状动脉的曲度增加有关，这可能与雌激素对血管结构的调控有关。

MINOCA是指在没有明显冠状动脉阻塞的情况下发生的急性心肌梗死。虽然近年来随着影像技术的进步，许多MINOCA病例被重新归类为其他已知的病理机制，但仍有一部分病例无法明确其原因。这些病例可能与微血管功能障碍有关，如急性微血管痉挛。研究指出，MINOCA与斑块侵蚀和微血管异常之间可能存在共同的病理机制，尤其是在血栓溶解后导致微血管阻塞的背景下。

Takotsubo心肌病，也被称为“心碎综合征”，是一种以左心室功能障碍为特征的疾病，通常与强烈的情绪或生理应激有关。虽然最初被认为是由于心肌供血不足引起的，但越来越多的研究表明，其病理机制可能与冠状动脉痉挛和微血管异常相关。这种疾病在更年期后的女性中更为常见，这可能与雌激素水平下降导致的血管内皮功能障碍有关。

在探讨这些病理机制时，我们发现雌激素的作用不仅仅是降低ACS的风险，还可能在某些情况下增加非动脉粥样硬化性ACS的发生率。例如，雌激素可能通过影响血管壁的结构和功能，增加SCAD和MINOCA的风险。然而，这些机制仍处于研究阶段，需要更多的临床和实验数据来验证。

本文还提出了一种新的病理学范式，即将ACS视为血栓稳定与溶解之间的动态平衡。这一概念强调了血栓在冠状动脉中的作用，而不仅仅是动脉粥样硬化斑块的破裂。血栓的稳定与溶解过程受到多种生物因素的影响，包括性激素、血管内皮功能和微血管状态。这种新的理解有助于更全面地认识ACS的发病机制，并为未来的治疗策略提供新的思路。

总体而言，女性ACS的研究不仅有助于深入了解女性心血管疾病的独特性，还对男性ACS的理解产生了积极影响。通过分析雌激素在不同病理过程中的作用，我们能够更好地识别和管理女性ACS的高危因素。此外，随着研究的深入，性激素在心血管疾病中的作用将进一步明确，这将有助于开发更有效的预防和治疗策略。未来的研究应关注性激素在不同病理类型中的具体机制，以及如何通过干预性激素水平来降低ACS的风险。同时，还需要探索其他因素，如冠状动脉直径和血管曲度，对女性ACS的影响。这些研究将有助于我们更全面地理解ACS的发病机制，并为临床实践提供更精准的指导。