通过研究缺陷位置和几何形状对愈合过程的影响，进一步优化对眼周肿瘤缺陷的“放任自流”处理方法

《Acta Ophthalmologica》：Refining laissez-faire treatment of periocular tumour defects by exploring the impact of defect localization and geometry on the healing process

眼周肿瘤术后非手术修复（laissez-faire）的效果与缺陷几何形状相关，内侧眼角和比例正常下眼睑缺陷愈合良好，而比例异常缺陷易致眼睑外翻及组织缺失，需严格筛选适应证。

　　在眼科领域，特别是针对眼睑周围肿瘤切除后的修复问题，外科医生一直在探索更加有效和微创的治疗方法。传统的修复方法通常涉及使用上眼睑的结膜-睑板瓣（tarsoconjunctival flap）配合自由皮肤移植，这种被称为Hughes手术的技术在处理较大的下眼睑缺损时被广泛应用。然而，这种方法的一个显著缺点是，在移植组织重新血管化的过程中，结膜-睑板瓣可能会暂时性遮盖眼球，这对于视力较差的患者来说尤为不便。此外，该手术过程较为复杂，不仅耗时，还可能对身体状况较差的患者（如老年人）造成额外负担。

因此，对于那些不适合接受复杂手术的患者，选择“放任自愈”（laissez-faire）的治疗方式成为一种可能的替代方案。放任自愈指的是让伤口自然愈合，而不进行额外的组织移植或结构重建。这一方法在1957年由Brown和Fryer首次提出，此后逐渐被用于特定类型的下眼睑和内眦区缺损的修复。虽然已有部分研究支持这一方法的可行性，但其应用仍受到一些限制，尤其是在涉及较大的或不规则形状的缺损时，可能会导致如睑外翻（ectropion）或瘢痕牵拉等并发症。

本研究回顾了46例接受放任自愈治疗的患者，其中包含了内眦区和下眼睑的缺损，后者根据前部和后部睑板的比例进一步划分为比例性（proportional）和非比例性（disproportional）两种类型。此外，还有8例因肿瘤切除边缘存在阳性（tumour-positive margins）而需要重复手术的病例。研究通过连续的摄影记录，评估了伤口在术后1周、3周、6-8周以及5个月至2年期间的收缩情况。同时，使用角膜面积作为标准化测量的基准，以确保数据的可比性。这一方法允许研究人员更精确地分析不同缺损类型的愈合过程和最终结果。

研究结果显示，比例性下眼睑缺损的愈合过程较为可预测，且并发症较少。在术后6-8周内，伤口收缩迅速，最终形成一个较小的凹陷，随后在重塑阶段逐渐平滑。尽管所有患者都出现了一定程度的睑高度减少，表现为角膜暴露增加（scleral show），但只有少数患者（1例）出现睑内翻（entropion）并需要进一步手术。相比之下，非比例性下眼睑缺损的愈合结果较为不理想，其中6例患者出现了组织丢失或不同程度的睑外翻。这表明，前部睑板组织的过度切除可能会影响伤口的自然收缩，进而导致结构不稳定。

在内眦区的缺损中，大多数患者在6-8周内实现了完全愈合，且未出现显著并发症。这一结果与以往研究一致，表明内眦区由于其特殊的解剖结构和力学特性，可能是放任自愈的理想部位。然而，对于面积较大的内眦区缺损（超过角膜面积的200%），虽然伤口最终闭合，但残留的瘢痕组织可能导致明显的组织牵拉，影响睑的正常功能。此外，一些患者在术后1年左右需要进行二次修复手术，以解决因瘢痕引起的结构问题。

重复手术的病例显示出较高的并发症发生率。这些患者通常在初次手术后数周内因肿瘤边缘未完全清除而接受二次切除。研究发现，这些重复手术的患者中，大部分出现了睑位置异常或组织缺陷，这可能与伤口面积过大或手术间隔时间较长有关。例如，某些患者的手术间隔仅为1周，而另一些则长达7周。这种时间上的不一致可能影响了伤口的自然愈合过程，进而增加了并发症的风险。因此，对于需要重复手术的患者，更早进行二次切除或许能改善愈合结果。

从临床角度分析，放任自愈的优势在于其能够保留眼部的自然结构，避免因手术重建可能带来的组织扭曲或功能障碍。这种方法尤其适用于那些因健康状况不佳而无法承受长时间手术的患者。然而，由于放任自愈的潜在风险，它在实际临床应用中仍较为有限。因此，明确哪些类型的缺损更适合采用该方法，以及如何优化患者的筛选标准，成为研究的重点。

研究中提到的“比例性”和“非比例性”缺损概念，为放任自愈的决策提供了重要的参考。比例性缺损意味着前部和后部睑板组织被切除的比例相似，这种情况下，伤口的收缩力相对均衡，有助于维持睑缘的正常位置。而非比例性缺损则可能导致前部组织收缩过快，从而引起睑缘的外翻或内翻。这种不平衡的收缩力可能是导致术后并发症的主要原因。

此外，研究还指出，放任自愈的愈合过程受到多种因素的影响，包括缺损的大小、位置以及患者的个体差异。例如，一些患者在术后早期表现出较慢的伤口收缩，这可能与年龄、吸烟习惯或微循环障碍（如糖尿病或心血管疾病）有关。这些因素可能影响伤口的愈合速度和最终效果，因此在选择放任自愈治疗时，必须综合考虑患者的健康状况和缺损的具体特征。

在研究方法上，采用连续摄影记录伤口的愈合过程，并通过标准化测量（以角膜面积为基准）来评估收缩情况。这一过程不仅需要对伤口进行准确的轮廓勾勒，还需要在不同时间点进行比较，以观察愈合的动态变化。尽管存在一些技术挑战，如部分患者在术后早期闭眼，导致无法准确测量角膜面积，但研究者通过合理估算，尽可能减少了数据偏差。同时，由于某些病例涉及重复手术或引导缝合线，这些情况在分析中被单独排除，以确保数据的准确性和一致性。

从整体结果来看，放任自愈在特定类型的缺损中表现出良好的愈合效果，尤其是在内眦区和比例性下眼睑缺损的情况下。然而，对于非比例性缺损或需要重复手术的患者，其并发症的发生率明显升高。因此，放任自愈并非适用于所有眼睑缺损，而应根据缺损的几何形状、位置以及患者的健康状况进行个体化评估。

研究的局限性在于样本量较小，这限制了对不同亚组患者（如年龄、吸烟史、慢性疾病）之间差异的深入分析。未来的研究应扩大样本量，以进一步探讨这些因素如何影响放任自愈的疗效。此外，研究中未对患者的主观感受进行详细评估，如术后不适感或干眼症状，这些信息对于全面了解治疗效果和患者满意度同样重要。因此，未来的研究可以考虑引入更全面的评估工具，如干眼问卷（DEQ-5）等，以衡量不同手术方法对患者生活质量的影响。

在临床实践中，放任自愈的决策应基于对缺损几何特征的仔细分析。对于比例性下眼睑缺损，尤其是那些未涉及深层结构的病例，放任自愈可能是可行的选择。而对于非比例性缺损或内眦区较大的缺损，尽管仍可能采用该方法，但需密切监测并发症的发生，并在必要时进行二次修复。此外，对于那些因肿瘤边缘未完全清除而需要重复手术的患者，放任自愈可能不是最佳选择，而应优先考虑其他重建方法。

综上所述，放任自愈在处理特定类型的下眼睑和内眦区缺损时，能够提供较为理想的愈合效果。然而，对于非比例性缺损或重复手术的病例，其并发症的风险较高，需谨慎对待。因此，明确放任自愈的适用范围，优化患者的筛选标准，并结合其他治疗方法，将有助于提高治疗效果和患者满意度。未来的研究应进一步探讨影响放任自愈疗效的多种因素，以期为临床提供更全面的指导。