综述：半月板手术的开放式和关节镜下手术方法

《Journal of Cartilage & Joint Preservation》：Open and arthroscopic approaches for meniscus surgery

半月板损伤的手术方法及解剖学考量，包括关节镜入路调整、MCL/LCL分步延长术改善可视化，以及开放入路（ posteromedial/posterolateral）在修复和移植中的应用。血管供应影响愈合，需注意操作安全。

　　膝关节中的半月板是一个关键的结构，其功能不仅限于缓冲冲击，还作为膝关节的次要稳定结构。半月板的损伤或缺失会导致关节内接触压力增加，从而加速关节退行性病变的发展。目前，针对半月板病理的治疗方案包括半月板切除术、修复术以及移植术，这些方法可以采用关节镜或开放手术的方式进行。在进行半月板手术时，需要特别注意其解剖特征，以尽量保持膝关节的原生结构。例如，内侧半月板相较于外侧半月板更大，且更紧密地附着于股骨、胫骨和关节囊，而外侧半月板则更为灵活。此外，半月板的血管供应主要集中在边缘区域，这影响了其在不同部位的愈合潜力。

在手术过程中，选择合适的关节镜入路是至关重要的。标准的关节镜入路包括前外侧和前内侧入路，通常将前外侧入路置于关节线上方1厘米，距离髌腱外侧缘1厘米的位置。而前内侧入路则放置于类似位置，但位于髌腱内侧。在处理内侧半月板损伤时，前外侧入路可以作为主要入路，而在考虑进行内侧半月板移植时，前内侧入路应与计划的外侧髌骨切口对齐，以备可能的从关节镜转为开放手术的需要。对于外侧半月板损伤，前外侧入路可以稍微向侧方移动，而前内侧入路则可以采用“四叶形”位置以更好地预测入路轨迹。这些调整有助于避免进入外侧胫骨隆起区域，从而提高手术视野和操作空间。

为了改善关节镜手术的视野和操作空间，可以使用辅助入路。例如，当需要处理后内侧区域的损伤时，可以在前内侧入路前方1厘米处设置一个辅助前内侧入路，以便更好地观察和修复后内侧根部的损伤。此外，对于疑似“坡形”损伤的病例，应确保前内侧入路能够充分暴露后内侧区域。此时，可以使用脊柱针来确认入路位置，并通过调整膝关节的屈曲角度来改善视野。在某些情况下，仅靠标准入路可能无法充分暴露目标区域，因此需要根据具体情况灵活调整入路位置。

在处理内侧半月板损伤时，特别是当膝关节前交叉韧带（ACL）缺失时，内侧胫骨嵴可能会限制对后内侧区域的观察。此时，可以借助助手的外部旋转力来减少胫骨的内旋，使后内侧区域的内侧半月板进入更前的位置，从而改善视野。同时，为了确保膝关节的稳定性，需要在手术过程中施加适当的伸展力和外翻力。这些调整可以帮助扩大内侧关节间隙，提高手术效率。如果内侧胫骨嵴仍阻碍视野，可以使用关节镜钻头进行部分切除，以改善观察条件。此外，对浅层内侧副韧带（MCL）进行部分延长，也是一种改善视野的有效方法。这种技术通常通过前内侧入路进行，使用18号脊柱针在浅层MCL的股骨附着点附近穿刺，从而在不损伤关节内结构的情况下实现视野的扩展。

对于外侧半月板的手术操作，可以通过外翻力来扩大外侧关节间隙。如果未使用环形腿托，助手可以通过将膝盖置于“四叶形”位置来增加外侧关节间隙。需要注意的是，在操作过程中应始终保持在股二头肌的前方，以避免损伤腓神经。此外，使用关节镜钻头对腓肠肌外侧头与后外侧关节囊之间的粘连进行松解，也可以改善手术视野。确认外侧关节间隙位置的方法包括踝关节的跖屈和背屈动作，这可以引发腓肠肌的收缩和舒张，从而帮助定位手术区域。使用勺形牵开器可以保护后外侧的神经血管结构，并辅助进行缝线的回收。

在进行内侧和外侧半月板修复或移植时，开放手术入路是必要的。内侧半月板的“内侧-外侧”修复术通常需要通过后内侧入路进行，以完成关节囊外的缝线结扎。这种入路的定位需要识别关键解剖标志，包括内收肌结节、胫骨近端后缘以及关节线。随后，沿这些标志进行3厘米的纵向切口，其中1/3部分位于关节线上方，2/3部分位于关节线下方。手术过程中需注意避免切口过于靠后，以免损伤内侧隐神经的分支。在处理外侧半月板时，类似的后外侧入路可以用于修复或移植手术，其关键标志包括外侧髁上、外侧副韧带（LCL）、腓骨头、股二头肌以及外侧关节线。切口应位于LCL后方和股二头肌前方，同样遵循1/3和2/3的比例。在进行深部间隙的解剖时，需要保持在股二头肌的前方，以避免损伤腓神经。

在处理不同部位的半月板损伤时，需要根据损伤的位置调整手术入路。例如，对于更靠前的内侧半月板损伤，可以将切口位置向前移动，并使用外侧入路进行辅助。这种调整有助于缝线的通过和结扎，提高手术的成功率。同时，手术过程中需要注意保持适当的关节高度，以便于助手进行缝线回收。通过提高手术台的高度，可以为助手提供更佳的操作条件，同时减少对患者膝关节的额外压力。

半月板损伤的治疗不仅需要考虑损伤的具体类型，还需要综合评估患者的个体情况。内侧和外侧半月板在解剖结构和功能上的差异意味着不同的治疗策略可能适用于不同的患者。例如，内侧半月板的固定性较强，因此在手术过程中需要更加谨慎地处理其附着点。而外侧半月板的灵活性较高，使其在某些情况下更容易进行修复或移植。了解这些解剖特征对于选择合适的手术入路和避免并发症至关重要。此外，术前影像学检查，如磁共振成像（MRI），可以为手术提供重要的参考信息，帮助确定关节内结构的位置和损伤范围。

在手术过程中，还需要注意一些潜在的风险和注意事项。例如，在进行内侧半月板的“内侧-外侧”修复时，如果从前外侧入路进行，可能会增加腘动脉损伤的风险。因此，建议尽可能从前内侧入路进行修复，以减少这种风险。同时，对于外侧半月板的修复，应特别注意避免缝线穿透过深，以免损伤周围的神经血管结构。在进行半月板移植时，手术入路的设计需要与计划的切口对齐，以确保手术的顺利进行。此外，对于某些复杂的病例，可能需要采用多种手术入路的组合，以达到最佳的视野和操作效果。

总之，半月板损伤的治疗需要综合考虑解剖结构、损伤类型以及患者的具体情况。无论是关节镜手术还是开放手术，都需要在术前充分评估患者的解剖特征，并在术中灵活调整手术入路，以确保手术的安全性和有效性。通过掌握这些关键的解剖知识和手术技巧，外科医生可以更好地应对半月板损伤的复杂性，为患者提供个性化的治疗方案，从而改善临床预后并延长膝关节的使用寿命。