综述：开放式和内镜下臀肌腱手术的解剖学考量

《Journal of Cartilage & Joint Preservation》：Anatomic considerations for open and endoscopic gluteal tendon surgery

臀中肌及臀小肌解剖结构、大转子四区分布对手术修复及术后康复的影响。开放手术需注意臀肌间隙分离、滑囊处理及双排锚定技术，内镜手术强调精准入路和骨隧道制备。修复后需限制髋内收/外展6周，康复周期与肩袖损伤相似。

　　在人体解剖学中，髋关节周围结构的复杂性对于外科医生来说是一个关键的挑战，尤其是在处理髋关节外旋肌群的损伤时。本文详细探讨了髋关节外展肌群，尤其是臀中肌和臀小肌的肌腱结构及其与髋骨大转子的解剖关系，这些结构在维持髋关节正常功能和预防髋关节外侧疼痛综合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS）中起着重要作用。通过深入理解这些结构的解剖特点，外科医生可以更精准地进行手术修复，从而提高患者的术后恢复效果。

### 髋关节外展肌群的功能与解剖意义

臀中肌和臀小肌作为髋关节的主要外展肌，承担着重要的生物力学功能。它们不仅在维持髋关节稳定性和正常的步态中起到关键作用，还对防止髋关节脱位和维持骨盆平衡具有重要意义。当这些肌腱发生结构性损伤时，可能导致髋关节外侧疼痛、无力以及步态异常等临床表现。这种现象在医学文献中被首次描述为“髋关节的旋转袖撕裂”，这一术语源自1997年Bunker等人的研究，之后逐渐被广泛接受为描述髋关节外展肌群撕裂的常用术语。

由于这些肌腱的解剖位置较为隐蔽，且涉及复杂的骨性结构和软组织，因此在临床实践中，许多外科医生对它们的解剖学特征了解不足。这种知识的缺乏可能会影响手术的精确性，进而影响患者的康复效果。因此，本文旨在通过系统分析髋关节外展肌群的解剖结构，为外科医生提供一个清晰的手术指南，以确保在修复过程中能够准确识别和处理相关结构。

### 大转子的骨性结构与肌腱附着

大转子是髋关节外展肌群的重要附着点，其表面可以分为四个主要骨性区域：前侧、外侧、后侧和上后侧。这些骨性区域不仅是肌腱附着的解剖基础，也决定了肌腱的受力方式和功能表现。臀小肌主要附着于大转子的前侧骨性区域，而臀中肌则更复杂，其肌腱分为前后两部分，分别附着于大转子的外侧和上后侧区域。其中，臀中肌的前外侧部分最为常见发生撕裂，这与该部分肌腱较薄有关，平均厚度仅为5.3毫米，而其后侧部分平均厚度为8.0毫米，相对较厚且更稳固。

值得注意的是，臀中肌的前外侧部分在步态的“足跟触地”阶段发挥着关键作用，负责稳定股骨头在髋臼内的位置。因此，当该部分发生撕裂时，患者的髋关节稳定性会受到显著影响，进而导致步态异常和疼痛。此外，臀小肌的肌腱不仅附着于大转子的前侧，还部分插入髋关节囊，这一结构特点使得其在髋关节活动过程中承受更大的应力。

### 手术修复的关键解剖标志

为了准确进行手术修复，外科医生需要熟悉大转子周围的骨性标志。其中，“前下股四头肌结节”和“大转子的上内侧边界”是两个重要的定位标志。前者位于股四头肌外侧头的前下部，是臀中肌前外侧部分的附着点，而后者则是区分髋关节外展肌群与髋关节外旋肌群的边界线。在进行开放或微创手术时，外科医生应严格遵循这些解剖标志，以确保修复的精确性和安全性。

在开放手术中，通常采用侧卧位进行操作，以便于暴露髋关节外展肌群。术中，医生会使用电凝设备进行皮下组织的分离，直到到达阔筋膜张肌。随后，通过清除部分筋膜组织，可以更好地暴露大转子的结构。为了进一步打开手术视野，医生会将患肢置于加垫的Mayo支架上，以实现髋关节的外展和旋转，从而有助于剥离粘连组织并充分暴露受损的肌腱。

### 微创手术的解剖要点与技术挑战

与开放手术相比，微创手术在处理部分撕裂或轻微退缩的全层撕裂时具有明显的优势。然而，微创手术也面临一些独特的挑战。例如，由于大转子周围存在丰富的滑膜组织，术中常常需要进行彻底的滑膜清理，以确保视野的清晰。此外，微创手术通常不使用牵引技术，因此需要通过调整患肢的位置和旋转角度，以实现最佳的手术暴露。

在进行微创手术时，医生会利用标准的髋关节镜手术入路，并根据病情需要添加辅助入路。通过使用X线透视技术，医生可以更准确地定位大转子的结构，并确保锚钉的正确放置。在手术过程中，医生还需要注意保护阔筋膜张肌和股四头肌外侧头，以避免不必要的组织损伤。对于全层撕裂，微创手术可以采用单排或双排锚钉修复技术，类似于肩袖撕裂的修复方式。在某些情况下，医生还可以考虑使用皮质真皮移植物进行增强修复，以提高手术的稳定性和长期效果。

### 手术修复的注意事项与技术要点

无论是开放手术还是微创手术，修复过程中都需要特别关注肌腱与骨性结构的解剖关系。对于部分撕裂，医生可以采用穿过肌腱的缝合技术，以实现肌腱与骨面的紧密贴合。在处理全层撕裂时，医生需要在撕裂区域的近端和远端放置锚钉，并通过缝线穿过肌腱，以实现修复。在微创手术中，医生可以利用辅助入路进行锚钉的放置，并通过缝线的张力调整，确保修复的稳定性和功能恢复。

值得注意的是，修复过程中需要避免过度张力，以免影响肌腱的愈合和功能恢复。此外，医生还需要关注手术区域的血管分布，以确保术中出血得到充分控制。在某些情况下，使用全身性抗纤溶药物（如氨甲环酸）或肾上腺素可以有效减少术中出血，提高手术的清晰度和安全性。

### 术后康复的解剖基础与指导原则

术后康复方案的设计需要充分考虑臀中肌和臀小肌的解剖结构。由于这些肌腱在手术中可能受到一定程度的损伤，因此康复过程中需要避免对修复部位施加过大的张力。通常，术后前两周患者应使用双拐进行部分负重，以减少对修复部位的压力。在接下来的六周内，患者应避免主动髋关节外展，以防止肌腱承受过大的应力。同时，被动髋关节运动（如髋关节环转）可以允许进行，但需避免被动髋关节内收，以减少对修复部位的牵拉。

随着术后恢复的推进，患者可以逐渐增加活动范围和负重程度。康复过程中应结合物理治疗和康复训练，以促进肌腱的愈合和功能的恢复。此外，患者还需要遵循医生的建议，定期进行随访，以评估修复效果和康复进展。

### 修复技术的优化与未来展望

近年来，随着微创手术技术的发展，越来越多的外科医生开始采用微创方法进行髋关节外展肌群的修复。这种方法不仅能够减少手术创伤，还能够提高患者的术后恢复速度和生活质量。然而，微创手术的实施仍需依赖于对大转子解剖结构的深入了解，以及对滑膜组织和周围软组织的精准处理。

在手术过程中，医生应充分利用X线透视技术，以确保手术入路的正确性和修复的准确性。此外，对于复杂的撕裂情况，如部分厚度撕裂或全层撕裂，医生需要根据具体情况选择合适的修复技术和辅助材料。例如，使用皮质真皮移植物可以增强修复的稳定性，尤其适用于大范围的撕裂或多次手术后的患者。

总之，髋关节外展肌群的解剖结构复杂，且在手术修复过程中具有重要的临床意义。通过深入了解这些结构，外科医生可以更精准地进行手术操作，提高修复的成功率，并优化术后康复方案。随着医学技术的不断进步，未来的手术修复方法将更加精细和个性化，以满足不同患者的需求。