综述：肩关节不稳定手术治疗失败：当前的治疗现状

《Journal of ISAKOS》：FAILED SHOULDER INSTABILITY SURGERY: STATE OF THE ART

肩关节反复脱位术后复发是复杂且致残的问题，需综合评估患者因素（如年轻男性、多发性脱位）、影像学（CT/MRI评估骨缺损及盂唇损伤）及手术技术失误。治疗需分情况：软组织修复联合填充术适用于骨缺损＜20%且盂唇质量较好者；骨块移植（如Latarjet、Eden-Hybinette）对严重骨缺损有效，而老年或低需求患者可考虑关节镜修复或逆转肩关节置换。未来需标准化治疗流程并加强长期随访研究。

　　肩关节复发性不稳是手术失败后的一种常见且复杂的问题，对患者的生活质量造成严重影响。随着临床研究的不断深入，传统的治疗方法正在被更精细、个性化的治疗策略所取代。现在，理解患者的个体特征、准确诊断以及解剖学重建被视为解决这一问题的关键。手术失败的原因通常包括患者相关因素、误诊以及技术性错误，因此，在制定进一步治疗方案之前，对这些失败原因进行明确的识别显得尤为重要。

在评估肩关节不稳的复发情况时，物理检查和影像学评估是不可或缺的两个环节。物理检查包括肩关节的恐惧试验和复位试验，以及通过Beighton评分来评估肩关节的过度松弛情况。此外，O’Brien试验等细小的不稳迹象也需要被记录下来。这些检查有助于医生了解肩关节的动态状态，为后续治疗提供依据。然而，仅凭物理检查可能不足以全面评估所有情况，因此，影像学检查成为不可或缺的手段。特别是在涉及骨性缺陷和软组织损伤时，高分辨率的影像学技术，如CT扫描和MRI造影，能够提供精确的评估，帮助医生识别肩胛骨和肱骨头的骨性损伤，以及软组织的完整性。

在影像学评估中，CT扫描和MRI造影的重要性不容忽视。这些技术能够提供更详细的解剖信息，尤其是在评估肩胛骨和肱骨头的骨性损伤方面。值得注意的是，超过80%的肩关节不稳手术失败案例与骨性损伤有关，这提示医生在评估时必须将骨性损伤作为重点。此外，骨性缺陷的大小和位置对治疗方案的选择具有决定性影响。例如，肩胛骨前缘的骨性缺陷，即使在较小的范围内，也可能成为复发性不稳的重要诱因。因此，对于这类患者的影像学评估需要更加细致，以确保手术方案的科学性和有效性。

在治疗策略方面，Latarjet手术依然是治疗肩胛骨骨性缺陷的首选方法，其长期效果得到了广泛认可。然而，随着技术的发展，来自髂骨或异体骨的自由骨移植也成为越来越受欢迎的选择。这些方法在某些情况下能够提供更可靠的稳定性，尤其是在患者存在明显的骨性缺陷或软组织损伤时。对于一些特殊的患者群体，如老年患者、癫痫患者或高要求的运动员，治疗策略需要更加个性化。老年患者通常面临骨质疏松和软组织质量下降的问题，因此，肩关节置换术作为一种挽救性治疗手段，被越来越多地用于处理复杂的骨性缺陷和软组织损伤。对于运动员而言，骨性阻滞术可能比单纯的软组织修复更具优势，尤其是在需要恢复高强度运动能力的情况下。

然而，尽管在手术技术和影像学评估方面取得了显著进展，肩关节不稳的治疗仍然面临诸多挑战。其中，最突出的问题之一是对于“亚临界骨性缺陷”的定义尚未达成共识。不同研究中，这一定义的范围差异较大，从13.5%到25%不等，这导致了在制定治疗方案时存在一定的不确定性。因此，未来的研究需要进一步明确这一概念，并建立统一的标准，以提高治疗方案的可重复性和长期效果。

在手术选择上，医生需要综合考虑患者的个体特征、骨性缺陷的严重程度以及软组织的完整性。例如，对于具有亚临界骨性缺陷和良好软组织质量的患者，可以考虑进行关节镜下复发性肩关节囊韧带修复，结合或不结合填充术（remplissage）。然而，对于存在显著骨性缺陷或结构性损伤的患者，骨性阻滞术可能是更优的选择。此外，术前的动态评估对于判断是否需要进行填充术至关重要，因为术后肩关节的稳定性可能会消除一些原本存在的动态不稳定。

在进行关节镜下复发性肩关节囊韧带修复时，医生需要特别注意技术细节。例如，确保至少使用三个到四个缝合锚钉以减少每个固定点的应力。同时，需要对肩关节囊韧带组织进行适当的张力调整，以减少肩关节的过度活动。对于存在旋转间隔功能障碍的患者，联合进行旋转间隔闭合术有助于提高肩关节的稳定性。此外，术中需要对之前植入的锚钉和缝合线进行评估，必要时予以移除，以确保修复过程的顺利进行。

在处理复杂的骨性缺陷和软组织损伤时，医生还需要考虑多种手术选项。例如，使用自由骨移植或异体骨移植可以有效重建肩胛骨和肱骨头的解剖结构，从而恢复肩关节的稳定性。自由骨移植通常来源于髂骨、肩胛骨或锁骨等部位，而异体骨移植则可能来源于胫骨远端、距骨、距下关节、桡骨远端或肩胛骨等。这些移植材料的选择和应用需要根据患者的个体情况和手术需求进行详细评估。

在某些特殊情况下，如癫痫患者或高要求运动员，肩关节不稳的处理更为复杂。癫痫患者由于其较高的复发率和严重的骨性损伤，通常需要优先考虑骨性重建术。在这些患者中，CT扫描和MRI造影的应用尤为关键，因为它们能够提供更精确的骨性缺陷和软组织损伤信息。此外，由于癫痫患者的肌肉控制能力较差，手术过程中需要特别注意神经损伤的风险，尤其是在处理肩胛骨和肱骨头的骨性缺陷时。

对于高要求运动员而言，恢复肩关节的完整功能和运动能力是治疗的核心目标。因此，在制定手术方案时，医生需要充分考虑运动员的运动需求和肩关节的动态稳定性。例如，在进行关节镜下复发性肩关节囊韧带修复时，需要确保手术能够最大程度地恢复肩关节的运动范围，同时提供足够的稳定性。对于存在严重的骨性缺陷的运动员，骨性阻滞术可能是更优的选择，尤其是在需要恢复高强度运动能力的情况下。

此外，随着技术的进步，越来越多的微创和关节镜手术方法被应用于肩关节不稳的治疗。这些方法不仅能够提供更精确的植入物定位和骨移植固定，还能减少手术对患者身体的创伤，促进更快的康复。然而，这些新技术的应用仍然需要进一步的研究和验证，以确保其长期效果和安全性。

在手术选择和术后管理方面，医生需要密切监测患者的恢复情况，并根据个体需求进行相应的调整。例如，对于老年患者，可能需要优先考虑肩关节置换术，而对运动员则可能更倾向于骨性阻滞术或自由骨移植。同时，术后康复训练也是治疗成功的重要组成部分，需要根据患者的恢复情况和功能需求制定个性化的康复计划。

总之，肩关节复发性不稳的治疗需要综合考虑患者的个体特征、骨性缺陷的严重程度、软组织的完整性以及手术的长期效果。随着医学技术的不断发展，新的手术方法和材料的应用为治疗提供了更多选择，但同时也需要更多的临床研究和数据支持，以确保治疗方案的科学性和有效性。医生在处理这类复杂病例时，必须充分评估患者的状况，并结合最新的研究成果，制定个性化的治疗策略，以提高治疗的成功率和患者的满意度。