呋塞米应激试验在急性肾损伤（AKI）高风险儿童中的应用

《Kidney International Reports》：Furosemide Stress Test Use in Children at Risk for AKI

动态评估尿流量率对儿童急性肾损伤预后的价值研究

　　在儿童重症监护病房（PICU）中，急性肾损伤（AKI）是一种与高发病率和不良预后相关的严重临床问题。由于目前尚无针对AKI的特异性治疗方法，管理主要依赖于支持性治疗，包括肾替代治疗（RRT）。然而，识别哪些患者真正需要RRT仍然存在挑战，因此需要更有效的预后评估工具。本研究旨在探讨一种称为呋塞米压力试验（FST）的动态评估方法在高风险儿童中的应用效果，并评估尿液流速（UFR）作为预后指标的预测能力。

### FST的应用与意义

FST是一种通过测量标准化剂量呋塞米后尿液排出量来评估肾小管储备的动态方法。在成人研究中，FST的非反应性已被证明是AKI进展和RRT需求的有力预测指标，并且在预测这些结果方面优于许多尿液生物标志物。尽管在成人中的应用已有较多研究，但在儿童群体，尤其是高风险儿童中的应用仍处于初步阶段。目前，关于儿童FST的研究主要集中在心脏手术后患者，其UFR与严重AKI的发生率之间存在相关性。然而，对于PICU中的高风险儿童，FST的应用数据仍较为有限。

本研究通过结合两个前瞻性观察性研究——TAKING FOCUS 2（TF2）和PICU Olfactomedin-4（OLFM4）和呋塞米反应性（POF）——来探讨FST在高AKI风险儿童中的应用情况。这些研究中，所有患者均接受标准化的AKI风险分层评估，并基于Renal Angina Index（RAI）和尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）进行风险分层。RAI是一种经过验证的工具，用于预测Day 3的严重AKI发生情况。患者若RAI > 8（RAI+）且uNGAL ≥ 150 ng/mL（uNGAL+），则被纳入进一步分析。本研究的主要目的是评估FST的使用频率、比较接受FST与未接受FST患者的临床特征、分析FST反应者与非反应者的预后差异，并评估UFR对新发或持续严重AKI以及RRT需求的预测性能。

### FST的使用情况

在273名高风险患者中，只有112名（41%）接受了FST。值得注意的是，尽管医院有临床决策支持（CDS）算法推荐FST的使用，但其应用率仍低于预期。接受FST的患者在入院时表现出更高的AKI阶段（尤其是Stage 3）和更高的uNGAL水平，这可能表明FST更多地用于病情更为严重的患者。此外，接受FST的患者更可能需要无创机械通气（IMV），这可能反映了其更高的疾病严重程度。未接受FST的患者虽然也有较高的AKI阶段，但他们在第一周内表现出更多的AKI无日（即未出现严重AKI的天数），这可能意味着他们的病情有所改善，从而影响了是否进行FST的决定。

### FST反应者与非反应者的比较

在112名接受FST的患者中，60名（54%）被定义为FST非反应者。非反应者在入院时的AKI阶段更高，且在FST后更可能发展为新的或持续的严重AKI，以及需要RRT。此外，非反应者在FST后的尿液流速（UFR）较低，这与他们的不良预后相关。相比之下，反应者在FST后尿液流速较高，且在第一周内较少需要RRT。值得注意的是，尽管非反应者在FST后的UFR较低，但其在FST当天的uNGAL水平并未显著低于反应者，这表明uNGAL水平与FST反应之间没有直接的关联。

### UFR的预测能力

UFR在FST后对严重AKI和RRT需求的预测能力得到了验证。在所有接受FST的患者中，UFR在4小时后对新发或持续严重AKI的预测能力达到了AUROC 0.89，其最佳截断点为<4 mL/kg/hr，具有较高的阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。此外，UFR对RRT需求的预测能力也达到了AUROC 0.84，最佳截断点为<1 mL/kg/hr。在仅考虑Stage 3 AKI患者的分析中，UFR同样显示出良好的预测性能，尤其是在RRT需求方面。这些结果表明，UFR可以作为评估严重AKI和RRT需求的重要指标，即使在调整了AKI严重程度之后，其预测能力依然显著。

### FST的局限性与未来方向

尽管FST在高风险儿童中显示出良好的预后价值，但其应用仍存在一定的局限性。首先，所有数据均来自单一的四级医院，可能影响结果的普遍适用性。其次，AKI的分期仅基于血清肌酐（SCr）水平，这可能导致某些病例被遗漏或错误分期。此外，研究中未对FST的指征进行明确区分，且在进行FST前，呋塞米剂量和白蛋白水平未被标准化，这可能影响FST的反应性。因此，对于FST的临床决策过程，我们缺乏足够的背景信息进行深入分析。

### 结论

综上所述，本研究发现FST在高风险儿童中具有显著的预后价值，能够有效预测新发或持续的严重AKI以及RRT的需求，无论患者在FST当天的AKI阶段如何。然而，FST的使用并不一致，尽管有CDS工具推荐其使用。因此，未来的研究需要进一步探讨临床决策过程中FST的使用标准，以优化其在适当患者中的应用。此外，需要更多的研究来评估不同机构和人群中的UFR截断点，以确保其在不同情况下的准确性和适用性。通过进一步的研究和优化，FST有望成为一种有效的工具，帮助临床医生在高风险儿童中更准确地评估AKI进展和RRT需求，从而改善患者的预后和管理策略。