综述：从证据到行动：推动2型糖尿病（T2DM）和慢性肾脏病（CKD）患者及时接受三联疗法

《Kidney International Reports》：From Evidence to Action: Advancing Timely Implementation of Triple Therapy in T2DM and CKD

慢性肾脏病（CKD）在2型糖尿病（T2DM）中的管理存在实施瓶颈，需加强尿白蛋白检测和优化三联疗法（肾素-血管紧张素抑制剂[RASi]、钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]和非甾体矿物盐皮质激素受体拮抗剂[nsMRA]）。初级护理是核心实施主体，但存在诊疗延迟和药物依从性问题。临床试验（如FIDELIO-DKD、CREDENCE）证实三联疗法可延缓肾衰竭进展达10年，且安全性良好。需结合KDIGO 2024指南及西班牙共识，推动早期检测和规范用药，并考虑GLP-1受体激动剂作为第四支柱。

　　慢性肾病（CKD）在2型糖尿病（T2DM）患者中的发生率正在迅速上升，这不仅对患者的生活质量构成严重威胁，也对医疗系统的负担带来了巨大挑战。尽管近年来在CKD的治疗领域取得了显著进展，包括多种基于循证医学的干预手段，但在实际临床应用中，这些新疗法的推广仍面临诸多障碍。因此，如何将这些先进的治疗指南有效转化为临床实践，成为当前医学界亟需解决的问题。

随着对慢性肾病预防和早期干预的重视，越来越多的研究和指南强调，早期诊断和及时治疗对于改善患者的预后至关重要。然而，许多临床医生在实际操作中仍未能按照指南要求进行规范的检查和治疗。例如，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的检测在T2DM患者中仍存在不足，只有不到一半的患者接受过相关检查。这种检测的缺失意味着大量潜在的CKD患者未能及时获得治疗，从而错过了最佳的干预时机。同样，即使在一些已知具有肾脏保护作用的药物（如RASi、SGLT2i和nsMRA）的使用上，也存在实施不充分的问题。例如，三联疗法的启动时间往往被延迟，这可能是因为医生在治疗过程中的惰性、医疗资源的分配不均，或是对新指南的不熟悉。

针对这些实施挑战，一些研究提出了“3-in-3”策略，即在CKD确诊后的三个月内启动三联疗法。这一策略的核心在于快速识别高风险患者，并在早期阶段就采取综合治疗措施，以最大程度地减少肾功能的进一步恶化和心血管事件的发生。这一方法不仅在临床试验中显示出良好的效果，也在实际应用中被证明具有较高的可行性和安全性。例如，在CONFIDENCE试验中，同时使用SGLT2i和nsMRA（如finerenone）的患者在六个月后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）显著降低，且没有出现严重的不良反应。这些结果表明，三联疗法不仅在降低肾病进展方面有效，还能在短期内显著改善患者的整体健康状况。

在实际临床操作中，医生需要根据患者的个体情况，灵活调整治疗方案。例如，对于某些患者，如果他们的基础风险较低，且已经采取了充分的代谢控制措施，可能不需要立即启动三联疗法。然而，对于那些UACR显著升高、肾功能下降明显的患者，三联疗法则是必不可少的。此外，还需要注意其他可能影响治疗效果的因素，如血压控制、饮食调整、体重管理等。这些生活方式干预措施同样重要，且应在药物治疗之前或同时进行。

尽管三联疗法显示出良好的前景，但其推广仍然面临一些现实问题。首先，患者对新疗法的认知和接受度可能较低，尤其是在缺乏充分宣传和教育的情况下。其次，医疗资源的分配不均可能导致某些地区或群体难以获得这些先进的治疗手段。此外，医生在实际操作中可能受到各种限制，如时间、精力和培训水平，这些都会影响到治疗方案的实施效果。因此，需要通过多方面的努力，包括加强医生的培训、优化医疗资源配置、提高患者对疾病的认识等，来推动这些新疗法的广泛应用。

在这一背景下，初级保健（Primary Care）的作用显得尤为重要。由于初级保健医生与患者接触频繁，且能够提供持续的随访和管理，因此他们是实施三联疗法的最佳人选。然而，目前初级保健医生在CKD管理中的参与度仍然有限，许多医生可能缺乏相关的专业知识和技能。因此，提高初级保健医生对CKD和T2DM患者管理的认识，以及加强他们的培训，是推动三联疗法实施的关键。

此外，随着新药的不断涌现，如GLP-1受体激动剂（如semaglutide），这些药物在CKD和T2DM患者中的应用也逐渐受到重视。这些药物不仅能够改善血糖控制，还显示出对肾脏和心血管的保护作用。然而，这些药物的使用仍然需要更多的临床证据和实际应用经验，尤其是在长期效果和安全性方面。因此，尽管它们具有潜力，但在实际推广中仍需谨慎。

总的来说，慢性肾病在T2DM患者中的管理是一个复杂而多面的课题。尽管现有的治疗手段和指南已经取得了一定的进展，但在实际应用中仍面临诸多挑战。因此，需要在多个层面进行努力，包括提高医生的培训水平、优化医疗资源配置、加强患者教育等，以确保这些先进的治疗手段能够被有效实施。只有这样，才能真正实现慢性肾病的早期诊断和干预，从而改善患者的预后和生活质量。