香港糖尿病和非透析慢性肾病患者中降脂药物使用情况、治疗强度及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标达标趋势

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Trends of lipid-lowering drug utilization, treatment intensity and LDL-C target attainment in adults with diabetes and non-dialysis chronic kidney disease in Hong Kong

糖尿病合并慢性肾病患者的降脂药使用趋势及治疗缺口分析（2002-2019年香港数据）摘要： 本研究基于香港医院管理局电子健康记录，分析33.3万例糖尿病合并非透析慢性肾病患者降脂药物使用情况。结果显示，他汀类药物使用率从2002年的17.6%增至2019年的71.3%，但低/中强度治疗占主导（2019年分别为33.4%和32.6%），高剂量他汀或联合依折麦布/PCSK9i使用率不足3%。尽管LDL-C达标率有所提升，但仅33.3%达到 primary预防目标（<1.8 mmol/L）和21.3%达到 secondary预防目标（<1.4 mmol/L），提示治疗强度不足及组合用药应用不足。

　　这项研究聚焦于香港地区患有糖尿病和非透析慢性肾病（CKD）的成年人群体，探讨了他们使用他汀类药物和非他汀类降脂药物（LLDs）的趋势，以及这些药物在临床实践中与指南推荐之间的差距。研究团队利用了香港医院管理局（HA）的全境电子健康记录（EHR）系统，收集了2002年至2019年的数据，分析了药物处方模式和血脂控制情况。研究结果揭示了在这一高风险人群中，虽然他汀类药物的使用率显著上升，但在治疗强度和血脂控制目标的实现方面仍存在明显的不足。

### 他汀类药物使用趋势

在研究期间，他汀类药物的使用率从2002年的17.6%上升至2019年的71.3%，这一增长趋势在不同年龄、性别和CKD阶段中普遍存在。然而，值得注意的是，在18至49岁这一年轻群体中，非降脂药物（LLD）的使用率相对较低，仅有39%的人使用了这类药物。这可能与年轻群体对心血管疾病风险的认知不足或对降脂治疗的依从性较低有关。

在具体的他汀类药物中，辛伐他汀仍然是最常使用的类型，其使用率在2019年达到了51.9%。阿托伐他汀和罗苏伐他汀的使用率也在逐步上升，尤其是在2007年和2009年，这两种药物被纳入了HA的药品目录，这可能是其使用率增加的重要原因之一。相比之下，普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀的使用率则明显下降，甚至在2019年几乎不再使用。这可能与这些药物的相对成本较高，以及它们在临床实践中的应用逐渐被其他更有效的他汀类药物所取代有关。

### 非他汀类降脂药物的使用现状

尽管他汀类药物的使用率显著提高，但非他汀类降脂药物的使用仍然非常有限。在2019年，依折麦布的使用率仅为1.19%，而PCSK9抑制剂的使用率则低至0.01%。这种低使用率可能与这些药物的高成本、缺乏足够的临床证据支持其在CKD患者中的应用，以及医生对这些药物的认知不足有关。PCSK9抑制剂虽然在临床试验中显示出显著的降脂效果，但其高昂的价格和有限的临床经验可能阻碍了其在现实中的广泛应用。

### 治疗强度与血脂控制目标的实现情况

根据2022年美国糖尿病协会（ADA）和肾脏疾病：改善全球预后（KDIGO）指南，所有患有糖尿病和CKD的成年人均应接受至少中等强度的降脂治疗，而那些有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者则应接受高强度治疗。然而，研究结果显示，在2019年，仅有27.2%的患者接受了中等强度治疗用于一级预防，而仅有11.2%的患者接受了高强度治疗用于二级预防。这意味着，尽管指南推荐了更严格的治疗强度，但在实际临床实践中，大多数患者并未达到这些推荐标准。

此外，研究还发现，只有不到30%的患者达到了2019年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）指南中推荐的血脂控制目标。这表明，尽管降脂治疗的使用率有所上升，但治疗效果仍然不理想。研究团队指出，这一差距可能源于医生对指南的不熟悉、患者对治疗的依从性不足，以及医疗体系中存在的一些系统性障碍。

### 年龄和性别差异

研究还发现，不同年龄和性别群体在降脂药物的使用上存在差异。在18至49岁的年轻群体中，非降脂药物的使用率最低，仅有39%的人使用了这些药物。而在50至74岁以及75岁以上的老年群体中，降脂药物的使用率相对较高。这可能与年轻群体对心血管疾病风险的认知不足有关，也可能是因为医生对年轻患者的降脂治疗建议不够明确。

性别方面，男性和女性在降脂药物的使用上并没有显著差异，但女性在年轻群体中的使用率更低。这可能与女性在某些情况下对心血管疾病的关注较少，或者在医疗体系中缺乏足够的支持有关。

### CKD阶段对药物使用的影响

研究还发现，CKD的不同阶段对降脂药物的使用模式产生了影响。在CKD G3（eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2）患者中，大多数接受了中等强度的他汀类药物治疗，而在CKD G4（eGFR 15-29 mL/min/1.73 m2）和CKD G5（eGFR <15 mL/min/1.73 m2）患者中，使用组合疗法（他汀类药物与依折麦布或PCSK9抑制剂）的比例更高。这可能是因为在更严重的CKD阶段，医生更倾向于采用联合治疗策略以达到更好的血脂控制效果。

然而，值得注意的是，在CKD G4和G5阶段，部分患者仍然使用了高强度的他汀类药物，尽管这些药物在指南中被建议用于更严重的CKD患者。这种现象可能与医生对高强度他汀类药物安全性的担忧有关，尤其是在肾功能不全的情况下，某些他汀类药物的代谢和排泄途径可能受到影响，从而增加副作用的风险。

### 实际应用中的挑战

研究团队指出，尽管降脂药物的使用率在提高，但在实际应用中仍存在诸多挑战。首先，许多患者未能达到指南推荐的血脂控制目标，这可能与药物选择不当、剂量不足或治疗依从性低有关。其次，非他汀类降脂药物的使用率仍然较低，这可能限制了治疗效果的进一步提升。此外，年轻群体的降脂治疗存在明显不足，这可能与他们对心血管疾病风险的认知不足有关。

为了改善这一现状，研究团队建议加强对医生的教育，提高他们对指南的理解和应用能力。同时，还需要对医疗体系中的系统性因素进行审查，以优化降脂药物的处方模式。此外，针对年轻群体和CKD患者，应进一步研究其治疗依从性问题，并探索更有效的干预措施。

### 结论

总体而言，这项研究揭示了在糖尿病和非透析CKD患者中，降脂药物的使用率虽然有所提高，但在治疗强度和血脂控制目标的实现方面仍存在较大的差距。为了提高心血管保护的效果，需要在临床实践中更广泛地应用组合疗法，尤其是他汀类药物与依折麦布或PCSK9抑制剂的联合使用。此外，还需要加强对年轻群体和CKD患者的教育和关注，以提高他们的治疗依从性和对心血管疾病风险的认知。研究团队还强调，未来的研究应进一步探讨这些药物在不同人群中的实际应用效果，并探索更有效的干预措施以改善血脂控制和心血管保护。