综述：对肝脏转移瘤诊断的理性方法

《Modern Pathology》：A rational approach to the diagnosis of liver metastases

肝脏转移瘤的形态学分类与免疫组化、分子诊断策略，包括上皮样、梭形、未分化及小圆细胞型肿瘤的鉴别诊断，推荐使用CK7/CK19、Arginase-1、Albumin ISH等免疫组化标记，结合分子检测如EWSR1-FLI1融合、BAP1缺失等，强调形态学结合多模态检测的重要性。

　　肝转移瘤的诊断是一个复杂且多方面的过程，涉及对病变组织的详细分析以及多种辅助检测手段的综合应用。本文综述了在肝转移瘤诊断中，如何通过形态学特征与免疫组化（IHC）标记物相结合，来区分原发性肝肿瘤与转移性肿瘤。肝转移瘤在成人中较为常见，尤其是在消化道癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤类型中，肝脏作为常见的转移部位，其诊断的准确性和及时性对于患者的治疗和预后至关重要。

在实际诊断过程中，首先要判断一个肝内病变是否是原发性肝肿瘤还是转移性肿瘤。对于形态学特征明确的病变，如典型的腺癌伴有坏死或肿瘤细胞排列方式与已知原发肿瘤一致，可以仅通过H&E染色进行初步判断。然而，对于形态学不典型或难以确定的病例，通常需要借助辅助检测手段，如免疫组化、分子检测和特殊染色等，以提高诊断的准确性。此外，由于肝脏的特殊生理环境，如存在肝硬化或其他慢性肝病背景，这些因素也可能影响肿瘤的形态学表现和诊断方向。

在免疫组化检测方面，不同的肿瘤类型具有特定的标记物。例如，对于肝细胞癌（HCC）和胆管癌（CC）的鉴别，研究显示CK7和CK19在胆管癌中的表达率远高于HCC，而肝细胞特异性标记物如Arginase-1则在HCC中具有较高的敏感性和特异性。此外，对于CC的诊断，BAP1和HNF-1β等标记物可能提供重要的线索，但需要注意这些标记物也可能在其他肿瘤类型中出现，因此必须结合临床和形态学信息进行综合判断。

在诊断肝转移瘤时，应优先考虑“无部位特异性”（site-agnostic）的标记物，例如PDL-1、Her2-neu、BRAF和MMR等，这些标记物有助于识别肿瘤的分子特征，并在某些情况下指导靶向治疗的选择。对于需要进一步明确肿瘤来源的情况，应采用更具体的标记物，如PAX8用于肾癌或甲状腺癌的鉴别，而SALL4和EMA则在鉴别生殖细胞肿瘤或转移性肿瘤中具有重要意义。值得注意的是，某些肿瘤如黑色素瘤可能在某些情况下表达上皮标记物，因此需要结合其他标记物如S100、HMB-45和MART-1进行综合判断。

对于特定的肿瘤亚型，如转移性肾癌、乳腺癌或胃癌，其免疫组化特征可能与其他类型的转移性肿瘤相似，因此需要通过特定的标记物进行鉴别。例如，肾癌转移至肝脏时，通常会表达CD10和CK7，而乳腺癌转移可能表达ER和PR，胃癌转移则可能表达CD56和CK20。在某些情况下，如小细胞癌或神经内分泌肿瘤，其形态学特征可能与原发性肝肿瘤难以区分，因此需要使用如Synaptophysin、Chromogranin和CD56等标记物进行进一步分析。

在处理形态学模糊的病例时，如某些具有“rhabdoid”特征的肿瘤，应考虑SWI/SNF复合体缺陷相关肿瘤的可能性。这类肿瘤通常缺乏特定的标记物表达，但通过检测INI1（SMARCB1）、SMARCA2和SMARCA4的表达情况，可以有效识别这类病变。此外，某些肿瘤如胃肠道间质瘤（GIST）虽然通常被归类为间叶源性肿瘤，但它们也可能表达上皮标记物，因此需要特别关注CD117（c-kit）、DOG-1和CD34等标记物的表达情况，以避免误诊。

对于具有特定分子特征的肿瘤，如具有EWSR1::NIPBL融合的肝癌，应考虑其独特的免疫组化表现和分子检测结果。这类肿瘤可能表现为肝内肿瘤的某些特征，但与常见的肝癌有所不同，因此需要通过分子检测进一步确认诊断。同样，某些肿瘤如EBV相关的炎性假瘤样滤泡树突状细胞瘤，虽然在形态学上可能与其他类型的转移瘤相似，但通过EBV编码RNA的原位杂交（ISH）检测，可以明确其分子特征，从而进行准确分类。

此外，一些罕见的肿瘤类型，如神经内分泌肿瘤中的某些亚型，可能表现出不同的免疫组化特征，但这些特征也可能与其他肿瘤类型重叠。因此，在进行免疫组化检测时，应结合多种标记物，并考虑患者的临床背景。例如，某些神经内分泌肿瘤可能表现出异常的p53表达、RB1缺失或p16弥漫性染色，这些特征可能提示其为神经内分泌癌而非良性病变。

总的来说，肝转移瘤的诊断需要结合形态学、免疫组化和分子检测等多方面的信息，以确保准确性和可靠性。在临床实践中，病理医生应根据具体情况选择合适的检测手段，并注意避免常见的诊断陷阱，如误将某些肿瘤归类为其他类型。同时，随着分子检测技术的发展，越来越多的肿瘤可以通过特定的基因融合或突变进行分类，这为肝转移瘤的诊断提供了新的思路和工具。最终，肝转移瘤的正确诊断不仅有助于明确病变性质，还能为患者提供更有效的治疗方案和更好的预后评估。