糖尿病视网膜病变护理疏忽与视力损害之间的关联

《Ophthalmology Science》：The association of lapses in diabetic retinopathy care with vision impairment

糖尿病视网膜病变（DR）患者护理中断与视力损伤风险增加显著相关，各亚组（无DR/NPDR/PDR及不同治疗状态）均存在统计学意义的关联。研究采用倾向得分匹配和多重插补方法，覆盖45,764例患者及90,440只眼，证实护理中断使视力损伤风险提高50%（OR=1.50，95%CI 1.40-1.60），且与DR严重程度和当前治疗状态无关。纵向DR护理对预防视力损失至关重要。

　　糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是全球范围内导致视力丧失的主要原因之一，尤其在2型糖尿病（Type 2 Diabetes, T2D）患者中具有显著的临床影响。本研究由Gina Zhu、Erik Westlund、Diep Tran和Cindy X. Cai等人共同完成，发表于2025年美国眼科学会年会（ARVO Annual Meeting）的论文中，探讨了T2D患者在DR治疗过程中出现治疗延误（care lapses）与视力损害之间的关系，并进一步分析了这种关系是否受到DR严重程度或治疗状态的影响。该研究基于约翰霍普金斯医院威尔默眼科研究所的回顾性队列数据，时间跨度从2013年至2023年，涵盖了大量患者的信息，为理解DR管理中的关键问题提供了新的视角。

### 研究背景与意义

DR是一种由于长期高血糖引起的微血管病变，可能导致视网膜血管渗漏、出血、新生血管形成以及最终的视力丧失。对于T2D患者而言，DR的早期筛查和定期随访是预防和控制视力损害的重要手段。然而，现实中许多患者未能按照医生的建议定期接受眼科检查或治疗，这种治疗延误可能会导致病情恶化，从而增加视力受损的风险。尽管已有大量研究关注DR治疗延误与视力损害之间的关系，但大多数研究集中于高风险患者，如已经发展为增殖性DR（PDR）或糖尿病性黄斑水肿（DME）的患者，这些患者通常需要积极干预。此外，现有研究多采用固定的时间间隔（如6个月或1年未复查）来定义治疗延误，但这种方法可能无法准确反映个体患者的随访需求，因为医生的推荐通常会根据患者的病情进展、个体风险和治疗反应进行调整。

本研究的创新之处在于，它采用了基于医生个体推荐的动态定义来识别治疗延误，而不是使用固定的时间间隔。这种方法不仅能够更好地捕捉患者的实际随访行为，还能够更准确地评估治疗延误对视力损害的影响。通过这种方式，研究者希望揭示在不同DR严重程度和治疗状态下，治疗延误是否对视力结果产生一致的影响，从而为改善DR管理提供更精准的依据。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性队列研究设计，数据来源于约翰霍普金斯医院威尔默眼科研究所，研究对象为2013年至2021年间首次接受DR筛查或治疗的成年T2D患者。研究的时间窗口设定为两年，旨在观察患者在两年内是否出现治疗延误以及其对视力结果的影响。为了识别T2D患者，研究者依据国际疾病分类（ICD）代码或血红蛋白A1c（HbA1c）水平≥6.5%的标准进行筛选。所有符合条件的患者均被纳入分析，研究共涉及45,764名患者和90,440只眼睛。

为了评估治疗延误对视力损害的影响，研究者使用了倾向评分建模（Propensity Score Modeling）方法。该方法通过综合考虑患者的年龄、性别、种族/民族背景、保险状况、眼部特征（如基线视力、其他眼科疾病）以及医疗因素（如糖尿病并发症严重程度指数、查尔森合并症指数）来估计患者出现治疗延误的概率。随后，研究者采用双重稳健逻辑回归模型（Doubly Robust Logistic Regression）结合逆概率加权（Inverse Probability Weighting, IPW）对数据进行分析，以减少混杂因素的影响并提高估计的准确性。此外，为了进一步探索治疗延误的影响，研究者还计算了平均边际效应（Average Marginal Effects, AME），以评估不同DR严重程度和治疗状态下的患者在出现治疗延误后视力损害的概率变化。

为了处理数据中的缺失值，研究者采用了多重插补法（Multiple Imputation by Chained Equations, MICE），生成了50个插补数据集，以确保分析结果的稳健性。所有分析均在R语言环境中进行，使用了多种统计工具，包括MatchIt、WeightIt和twang包，以评估不同倾向评分方法对结果的影响。研究还进行了敏感性分析，仅分析了完整数据的患者，以验证主要发现的可靠性。

### 研究结果

研究结果显示，大多数T2D患者（81%）在两年观察期内出现了治疗延误。治疗延误与视力损害之间存在显著的正相关关系，具体表现为治疗延误患者出现视力损害的风险比未出现治疗延误的患者高出50%（OR = 1.50，95% CI 1.40–1.60，P < 0.001）。这一关联在所有DR严重程度和治疗状态的子组中均保持一致，表明治疗延误对视力结果的影响并不局限于某一特定群体，而是具有普遍性。

在不同DR严重程度和治疗状态的子组分析中，研究者发现，无论是没有DR的患者、非增殖性DR（NPDR）未接受治疗的患者，还是接受任何治疗（包括PRP、抗VEGF、焦点激光治疗等）的患者，治疗延误均显著增加了视力损害的风险。具体而言，对于没有DR或NPDR未接受治疗的患者，治疗延误与视力损害之间的平均边际效应为0.061（95% CI 0.052–0.071，P < 0.001）；对于NPDR接受治疗的患者，该效应为0.071（95% CI 0.060–0.083，P < 0.001）；对于PDR接受治疗的患者，该效应为0.058（95% CI 0.048–0.068，P < 0.001）。这些结果表明，治疗延误对视力损害的影响在所有子组中均显著，无论患者是否已经接受治疗。

此外，研究者还进行了E值分析（E-value analysis），以评估治疗延误与视力损害之间的关联是否可能受到未测量的混杂因素影响。结果显示，E值为1.75，意味着要完全消除观察到的关联，一个未测量的混杂因素需要与治疗延误和视力损害分别具有至少1.75的比值优势（odds ratio）。考虑到研究者已经对大量社会人口学、眼科和医疗因素进行了调整，这种未测量混杂因素的可能性较低，因此研究结果的因果解释具有较高的可信度。

### 子组分析与治疗类型的影响

研究进一步分析了不同治疗类型对治疗延误与视力损害关系的影响。例如，对于接受抗VEGF治疗的PDR患者，治疗延误仍然显著增加了视力损害的风险（AME = 0.059，95% CI 0.048–0.069，P < 0.001）；对于仅接受PRP治疗的PDR患者，治疗延误同样与视力损害显著相关（AME = 0.062，95% CI 0.050–0.074，P < 0.001）。这些发现表明，即使患者接受了治疗，治疗延误仍然可能影响视力结果，尤其是在需要长期管理的疾病中。

此外，研究还探讨了不同DR严重程度下的治疗延误对视力损害的影响。对于没有DR或NPDR未接受治疗的患者，治疗延误与视力损害之间的关联最为显著，而NPDR接受治疗的患者虽然风险较低，但治疗延误仍然对其视力结果产生负面影响。这提示我们，即使在早期DR阶段，定期随访和及时干预仍然是防止视力损害的关键措施。

### 研究的意义与启示

本研究的发现具有重要的临床和公共卫生意义。首先，它强调了治疗延误在DR管理中的普遍性，以及其对视力结果的负面影响。无论患者是否已经接受治疗，治疗延误都可能增加视力损害的风险，这表明需要加强患者随访的持续性和频率，以确保及时干预。其次，研究结果支持了基于个体医生推荐的动态随访方法，而非传统的固定时间间隔定义，这为未来改进DR随访策略提供了理论依据。

此外，研究还揭示了社会人口学因素在治疗延误中的作用。例如，低收入、教育水平较低、无保险或患有其他合并症的患者更可能出现治疗延误，这提示我们应关注这些患者群体，通过政策干预或社区支持来改善他们的治疗依从性。同时，研究结果也表明，即便在低风险DR患者中，治疗延误仍然可能对视力产生负面影响，这进一步强调了定期随访的重要性。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了重要的见解，但也存在一些局限性。首先，由于数据来源于单一中心（约翰霍普金斯医院），其结果可能无法推广到其他医疗环境或不同人群。因此，未来的研究应考虑在多中心环境下进行，以验证这些发现的普遍性。其次，研究中治疗延误的定义虽然基于医生的个体推荐，但仍然可能存在一定的主观性，因此未来可以探索更精确的定义方法，如结合患者的病情进展和治疗反应。

此外，由于本研究是回顾性研究，无法确定治疗延误的具体原因，例如是否由患者自身因素（如社会经济状况、心理因素）或医疗系统因素（如预约困难、医疗资源不足）导致。这限制了对治疗延误机制的深入理解，也提示我们需要进一步研究这些因素对患者随访行为的影响。最后，研究未能追踪患者在整个观察期内的HbA1c值，这可能影响对治疗延误与视力损害之间关系的准确评估，因为HbA1c水平与DR进展密切相关。

### 未来研究方向

本研究的发现为未来的研究提供了多个方向。首先，可以探索不同随访策略对治疗延误的影响，例如采用电子提醒系统、社区健康教育或随访频率调整等方法，以提高患者的治疗依从性。其次，可以进一步研究治疗延误的具体原因，以制定更有针对性的干预措施。此外，研究还可以扩展到其他类型的DR治疗方法，如玻璃体切除术或抗VEGF联合治疗，以评估不同治疗模式下的随访效果。

最后，研究者建议未来的研究应采用更复杂的随访定义，如结合患者的病情变化和治疗反应，以更准确地识别治疗延误。同时，多中心研究可以提供更广泛的数据支持，有助于验证本研究的发现，并为制定全国性的DR管理指南提供依据。通过这些努力，我们有望进一步改善DR的管理策略，减少视力损害的发生，提高T2D患者的生活质量。

### 总结

综上所述，本研究通过回顾性队列分析，揭示了治疗延误在T2D患者DR管理中的重要性。无论患者的DR严重程度如何，治疗延误均显著增加了视力损害的风险，这一发现对临床实践和公共卫生政策具有重要的指导意义。研究结果支持了基于个体医生推荐的动态随访方法，并强调了定期随访和及时干预在预防视力损害中的关键作用。尽管研究存在一定的局限性，但其结果为未来改进DR管理提供了坚实的基础，值得进一步探索和应用。