改良的TNM分期系统在分化良好的胰腺神经内分泌肿瘤中的应用：与AJCC第9版的比较研究

《Pancreatology》：Modified TNM Staging System for Well-differentiated Pancreatic Neuroendocrine Tumors: A Comparative Study with the AJCC 9th Edition

胰腺神经内分泌肿瘤（p-NETs）预后评估研究：比较mTNM与AJCC 9th版分期系统。通过回顾性分析310例分化型p-NETs数据，发现mTNM系统在分期一致性（P<0.05）和生存预测精度（AIC和HRI指数更优）方面显著优于AJCC 9th版，尤其在G1/G2与G3亚组区分上更具临床价值。

　　胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors, p-NETs）是一种相对罕见但具有高度异质性的肿瘤类型。这类肿瘤在临床表现、病理特征和预后方面存在显著差异，这使得其分期系统在实际应用中面临挑战。自1977年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）首次发布肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期系统以来，该系统在多种癌症的诊断和治疗中发挥了重要作用。然而，随着医学研究的深入，人们逐渐认识到传统TNM系统在某些特定类型的肿瘤上可能并不完全适用。尤其是对于p-NETs，AJCC的第8版和第9版分期系统虽然在一定程度上进行了优化，但在区分不同阶段患者预后方面仍存在不足。

在AJCC第8版中，p-NETs的分期系统基于WHO（世界卫生组织）的分级标准，将肿瘤分为G1、G2和G3三个等级，分别代表不同的分化程度和恶性潜能。然而，研究发现该系统在区分G1/G2 p-NETs患者中，Stage I与Stage II的预后差异并不显著，这表明当前的分期系统未能充分反映肿瘤的生物学行为和临床进展。AJCC第9版进一步沿用了第8版的分期标准，但并未对T、N和M分类进行重大修改，因此这一问题仍然存在。

鉴于此，一些学者提出了改进的TNM分期系统，即“修改的肿瘤-淋巴结-转移”（modified tumor-node-metastasis, mTNM）系统。该系统在原有TNM分类的基础上，对淋巴结分类进行了调整，旨在更好地反映p-NETs的临床和病理特征。例如，Zhang等在2021年提出了一种新的淋巴结分类方式，将淋巴结转移分为N0、N1（1-3个转移）和N2（≥4个转移）三个等级，并基于此构建了mTNM系统。这一系统在初步应用中显示出优于传统AJCC分期系统的潜力，特别是在区分不同阶段患者的预后方面。然而，由于其验证数据主要来源于美国的数据库，且未涵盖G3 p-NETs，因此在实际应用中仍存在一定的局限性。

为了弥补这一缺陷，本研究基于中国西部地区一家大型医疗机构的数据，对mTNM系统和AJCC第9版分期系统进行了全面比较。研究纳入了2002年1月至2020年12月期间，通过手术切除或活检确诊的310例p-NETs患者，其中包括122例G1、132例G2和56例G3。通过回顾性分析这些患者的数据，研究者对两种分期系统在不同肿瘤分级下的表现进行了评估，并探讨了其在临床实践中的适用性。

研究结果表明，基于AJCC第9版分期系统，G1/G2 p-NETs患者的5年总生存率（overall survival, OS）在Stage I至Stage IV之间分别为79.0%、88.8%、39.5%和15.8%。值得注意的是，Stage I与Stage II之间的生存率差异并不显著（P = 0.114），这进一步支持了当前分期系统在区分不同阶段患者预后方面的不足。相比之下，采用mTNM系统的患者，其5年OS分别为93.4%、75.5%、34.1%和15.8%。结果显示，mTNM系统在各个阶段之间提供了更为显著的生存率差异（P < 0.05），表明其在预后评估方面具有更高的准确性。

此外，研究还通过Akaike信息准则和Harrell一致性指数对两种分期系统的预测能力进行了评估。结果显示，mTNM系统在多变量分析中的95%置信区间（confidence intervals）比AJCC第9版分期系统更小，这意味着mTNM系统在预测患者生存率方面更加精确。这一发现为mTNM系统在临床实践中的应用提供了有力支持。

然而，尽管mTNM系统在预后评估方面表现优异，其应用仍面临一定的挑战。首先，由于数据来源的局限性，mTNM系统的验证主要依赖于特定地区的数据库，这可能影响其在不同人群中的适用性。其次，G3 p-NETs的预后往往受到多种因素的影响，如肿瘤的分化程度、侵袭性以及治疗方式等，因此需要更多的数据来进一步验证mTNM系统是否适用于G3患者。此外，目前的分期系统尚未被广泛采纳，特别是在临床指南和医疗实践中，因此其推广和应用仍需时间。

本研究的意义在于，它为改进p-NETs的分期系统提供了新的视角和数据支持。通过结合中国大型医疗机构的数据，研究者不仅验证了mTNM系统在G1/G2 p-NETs中的有效性，还探讨了其在G3患者中的适用性。研究结果表明，mTNM系统在区分不同阶段患者的预后方面具有显著优势，这可能有助于提高p-NETs患者的个体化治疗水平。

对于临床医生而言，准确的分期系统是制定治疗方案和评估患者预后的重要依据。目前，AJCC第9版分期系统虽然在一定程度上提高了对p-NETs的分类能力，但其在区分Stage I和Stage II患者预后方面的不足，可能影响临床决策的准确性。相比之下，mTNM系统通过引入更细致的淋巴结分类，能够更全面地反映肿瘤的生物学行为和临床进展，从而为患者提供更为精准的预后评估。

从研究方法的角度来看，本研究采用了回顾性分析的方式，收集了大量临床数据，并通过统计学方法对两种分期系统进行了比较。这种研究方法虽然存在一定的局限性，如无法控制所有可能的混杂因素，但其结果仍然具有重要的参考价值。此外，研究还强调了多变量分析的重要性，这有助于更全面地评估不同分期系统在预测患者生存率方面的能力。

在未来的研究中，进一步扩大样本量、纳入更多不同地区和人群的数据，将有助于提高mTNM系统的适用性和准确性。同时，还需要结合更多的临床和病理数据，对不同分期系统进行更深入的比较分析。此外，随着医学技术的发展，新的影像学技术和分子标志物的出现，也可能为p-NETs的分期系统提供新的评估标准和方法。

总之，本研究为改进p-NETs的分期系统提供了新的证据和思路。通过比较mTNM系统和AJCC第9版分期系统在不同肿瘤分级下的表现，研究者发现mTNM系统在预后评估方面更具优势。这一发现不仅有助于提高p-NETs的个体化治疗水平，也为未来分期系统的优化和推广提供了重要的参考依据。然而，要实现这一系统的广泛应用，还需要更多的研究和临床验证。