基于倾向评分匹配分析早期拔管对高危腹部手术患者预后的影响

《Scientific Reports》：Early extubation effects on postoperative outcomes in high-risk abdominal surgery based on propensity score matching

本研究针对急性高危腹部(AHA)手术后拔管时机缺乏标准指南的临床难题，通过回顾性队列分析发现，符合拔管标准后4小时内早期拔管(EE)可显著降低术后肺部感染率(5.21% vs 11.92%)，缩短住院时间(12天 vs 14天)，且不增加再插管风险(0.37% vs 0.37%)。研究首次提出AHA手术特异性拔管标准，为优化围术期管理提供循证依据。

　　

在急诊外科领域，急性高危腹部(Acute High-risk Abdominal, AHA)手术一直被视为挑战性极高的临床场景。这类手术通常针对器官破裂、肠穿孔、肠梗阻或肠缺血等急症，需要立即进行开腹或腹腔镜手术。然而，术后并发症如肺炎和肺不张的发生率居高不下，特别是对于合并肥胖、心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者风险更高。由于这些风险因素，患者术后往往需要转入重症监护室(ICU)接受长时间机械通气，这不仅消耗大量医疗资源，还可能引发呼吸机相关并发症。

目前，关于AHA手术后最佳拔管时机尚无官方指南，不同医院甚至不同麻醉医师的实践存在显著差异。有些医师认为早期拔管(Early Extubation, EE)可能增加再插管风险，导致术后呼吸窘迫、心血管并发症和吸入性肺炎的发生率上升。而支持EE的医师则指出，延长插管时间可能增加镇静剂使用、感染风险和医源性损伤。这种临床实践的不一致性，凸显了需要基于循证医学证据来指导AHA手术后拔管决策的迫切性。

为解决这一临床难题，中南大学湘雅三医院麻醉科李功与董超研究团队开展了一项回顾性队列研究，旨在探讨EE对AHA手术患者预后的影响。该研究最近发表在《Scientific Reports》期刊上，为AHA手术患者的围术期管理提供了重要循证依据。

研究团队采用单中心回顾性队列研究设计，纳入了2012年1月至2019年12月期间9219例急性腹部手术患者中的1354例AHA手术患者。通过倾向评分匹配(Propensity-Score Matching, PSM)技术，最终纳入1074例患者进行均衡比较，其中EE组（拔管时间≤4小时）和延迟拔管(Delayed Extubation, DE)组（拔管时间>4小时）各537例。研究首次提出了AHA手术特有的"可拔管状态"标准，包括气道峰压<30 cmH₂O、氧合指数(PaO₂/FiO₂)>200、血流动力学稳定（去甲肾上腺素输注速率<0.1 μg/kg/min）等关键指标。主要观察终点为住院时间，次要终点包括术后肺部感染率、再插管率等并发症指标。

研究方法概述

研究团队从医院麻醉系统和医疗数据中心获取数据，采用严格的纳入排除标准筛选研究对象。通过PSM平衡组间基线差异，使用卡方检验、t检验、Mann-Whitney U检验进行统计分析，并建立多元线性回归模型识别住院时间的独立影响因素。亚组分析进一步验证了EE在不同人群中的一致性效益。

患者基线特征

匹配后两组患者在年龄、性别、体重指数(Body Mass Index, BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级及合并症方面均无显著差异，确保了比较的可靠性。值得注意的是，DE组患者接受开腹手术和使用血管活性药物的比例显著高于EE组，反映了临床医师对病情较重患者倾向于采取更保守的拔管策略。

手术相关指标

术中参数比较显示，两组手术时间、麻醉时间、出血量无统计学差异，但DE组气管插管时间显著长于EE组（427分钟 vs 285分钟）。这一发现提示，即使满足拔管标准后，临床决策仍存在较大差异，部分患者被不必要地延长了机械通气时间。

术后结局比较

最引人注目的发现是，EE组术后肺部感染率显著低于DE组（5.21% vs 11.92%），住院时间明显缩短（12天 vs 14天）。两组再插管率均为0.37%，且再插管原因均与拔管时机无直接关联（DE组2例因术后出血，EE组1例因再出血、1例因急性呼吸窘迫综合征）。特别值得关注的是，所有患者均未使用肌松拮抗剂，且无吸入性肺炎发生，证实了EE的安全性。

影响因素分析

多元回归分析显示，EE状态（BETA -2.075）是缩短住院时间的独立保护因素，而术后肺部感染（BETA 0.401）则显著延长住院时间。方差膨胀系数(Variance Inflation Factor, VIF)诊断显示无多重共线性问题，增强了模型可靠性。

亚组分析结果

亚组分析进一步证实了EE效益的一致性：在不同性别、诊断分类（胃肠道穿孔/器官破裂出血 vs 胃肠道梗阻）和BMI分层中，EE均显示出缩短住院时间的显著效益。这一发现表明，EE的积极影响可能适用于广泛的AHA手术人群。

讨论与意义

本研究首次提出了针对AHA手术的标准化拔管 criteria，并证实了EE在改善患者预后方面的优势。与心脏手术和神经外科领域的EE研究一致，本研究为AHA手术患者提供了重要的循证依据。EE可能通过减少机械通气相关并发症、促进早期活动等机制发挥保护作用。

研究的创新性在于将EE概念引入AHA手术这一高风险领域，并建立了实用的临床决策工具。然而，作为回顾性研究，存在未测量混杂因素可能影响结果，且缺乏无创通气需求、脑电双频指数(Bispectral Index, BIS)监测等精细化指标。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证，并重点探索高危亚组（如开腹手术、血管活性药物依赖患者）的个体化拔管策略。

结论

本研究证实，对于符合拔管标准的AHA手术患者，4小时内实施EE可安全地降低术后肺部感染风险，缩短住院时间，且不增加再插管率。这一发现为制定AHA手术围术期管理指南提供了重要证据，支持在临床实践中推广标准化拔管 protocols。未来研究应聚焦于建立更精准的拔管决策模型，并评估EE对长期功能恢复的影响，最终实现AHA手术患者预后的全面优化。