输尿管镜检查过程中的不确定性：评估外科医生对激光碎石术后体内结石碎屑的共识

《Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations》：Uncertainty During Ureteroscopy: Evaluating Surgeon Consensus on In Vivo Stone Dust After Laser Lithotripsy

激光碎石术中结石粉尘质量评估及术后无石状态预测准确性研究。15名泌尿外科医生对16例激光碎石术后视频进行双盲评估，发现粉尘质量评分ICC仅为0.41，显示评估一致性差。术后无石状态预测准确率为63%，敏感性和特异性分别为55%和72%。专家组与住院医师预测准确率无显著差异（p=0.05）。3例残留粉尘患者出现严重并发症，平均至事件时间为221天。该研究揭示当前依赖主观视觉评估粉尘质量的局限性，强调建立标准化定义和客观 intraoperative 工具的必要性。

　　这项研究探讨了泌尿外科医生在进行输尿管镜激光碎石术时，对结石碎屑质量的评估一致性以及通过术中内窥镜观察来预测术后是否完全清除结石的能力。研究结果显示，尽管医生们普遍使用激光碎石技术处理泌尿系统结石，但在评估碎屑质量方面存在显著分歧，且仅凭内窥镜下观察难以准确预测患者是否在术后6周内达到无结石状态。这些发现揭示了当前在结石碎屑处理领域存在的知识空白，并强调了建立统一标准和开发客观评估工具的重要性。

### 背景

泌尿系统结石是一种常见疾病，在美国的患病率约为11%，每年有约2%的人群会出现新的结石形成。许多患者需要接受手术治疗，而输尿管镜手术（Ureteroscopy, URS）已经成为治疗输尿管和肾结石的首选方法之一。随着激光技术的进步，尤其是高功率激光的应用，医生能够将结石破碎为非常细小的颗粒，这些颗粒可以通过输尿管自然排出。这一技术的推广，使得结石处理变得更加高效，同时也对医生的术中判断提出了更高要求。

然而，目前尚缺乏一个统一的、适用于术中评估的结石碎屑（stone dust）定义。虽然已有研究尝试在体外环境中定义“良好的碎屑”，例如通过观察碎屑在水中的浮力、沉降速度和是否能被吸出等特性，但这些标准无法直接应用于术中环境。此外，现有技术主要集中在测量单颗结石的大小，而对碎屑的评估仍处于主观层面。由于缺乏客观标准，医生在判断何时可以结束手术时往往依赖个人经验，这可能导致决策偏差，进而影响治疗效果。

### 方法

本研究邀请了15名泌尿外科医生参与评估，其中包括7名有经验的专家（faculty）和8名培训医生（trainees）。所有参与者均在不知晓患者临床结果的情况下，对16段输尿管镜激光碎石术的视频进行分析。这些视频来自三位高产、擅长内窥镜手术的泌尿科医生，涵盖了术后6周CT检查显示无结石或存在残留结石的两种情况，每组各有8个案例。视频中仅展示了手术结束后的几秒钟，聚焦于碎屑的形态和分布。

参与者被要求使用五点李克特量表（Likert scale）评估碎屑的质量，并预测患者是否会在术后6周内达到无结石状态。同时，他们还需要对预测的置信度进行评分。为了衡量评估的一致性，研究采用了组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient, ICC）作为统计工具。预测准确性则通过双尾t检验进行比较，以判断不同群体之间的差异是否具有统计学意义。

### 结果

研究结果显示，泌尿外科医生在评估碎屑质量时存在显著分歧，整体的组内相关系数仅为0.41，表明评估结果的可重复性较差。其中，专家之间的评估一致性略高于培训医生（ICC分别为0.49和0.38）。预测术后是否无结石的总体准确率为63%，专家和培训医生之间的差异并不显著（67% vs 58%，p = 0.05）。然而，培训医生在预测无结石状态时的准确率略高于专家，尽管两者在预测置信度上没有明显区别。

从碎屑质量的主观评估来看，医生们对“良好碎屑”的判断存在较大差异。此外，预测残留结石的能力也表现出一定的局限性，敏感度为55%，特异度为72%。这意味着医生在识别是否存在残留结石时，既可能漏诊，也可能误判。值得注意的是，有三个残留结石病例出现了严重的临床事件，包括急诊科就诊、需要再次手术干预以及ICU住院治疗。这些病例中，医生对无结石状态的预测准确率仍然保持在63%左右，表明即使在高风险情况下，预测能力也有限。

### 讨论

本研究揭示了泌尿外科医生在评估结石碎屑质量时的主观性，以及这种主观性对术后结果的影响。尽管激光碎石术在技术上取得了显著进展，但医生在判断碎屑是否足够细小以确保结石完全清除时，仍然面临挑战。目前，大多数医生依赖于术中内窥镜的视觉观察，这种评估方式缺乏客观标准，导致不同医生之间存在较大的意见分歧。

此外，研究还指出，即使是最有经验的专家，也无法通过简单的视觉判断准确预测术后是否无结石。这可能是因为碎屑的形态、分布和数量在不同患者之间存在差异，而这些因素又受到多种变量的影响，如结石类型、大小、位置以及手术过程中使用的激光参数等。因此，开发一种能够在术中实时评估碎屑质量的工具，对于提高手术成功率和减少术后并发症具有重要意义。

从教育角度来看，缺乏统一的碎屑质量标准也对培训医生提出了挑战。目前，培训医生主要依赖于经验丰富的导师进行指导，但这种依赖性可能导致评估的主观性和不一致性。如果能够建立一个标准化的碎屑质量定义，不仅可以作为培训医生的评估基准，还可以帮助医生在术中做出更科学的决策，从而优化手术效果。

### 结论

研究结果表明，泌尿外科医生在评估结石碎屑质量方面缺乏共识，且仅凭术中观察难以准确预测术后是否无结石。因此，建立一个统一的、客观的碎屑质量定义，对于提升激光碎石术的疗效和减少术后并发症至关重要。此外，开发能够实时评估碎屑质量的工具，将有助于医生在手术过程中做出更精准的判断，提高治疗效果。

为了进一步验证这些发现，未来的研究可以考虑扩大样本范围，包括更多不同机构和不同经验水平的医生。同时，还可以探索如何通过计算机视觉等新技术，实现对碎屑质量的客观评估。此外，研究者还计划开展一项定性研究，以更深入地定义术中碎屑的质量特征，并评估这些特征与术后结果之间的关系。这些努力将有助于推动泌尿外科手术技术的标准化和规范化，为患者提供更高质量的治疗。