壶腹周围憩室合并胆总管结石的内镜治疗新策略：小切开联合大气囊扩张术的随机对照试验

《Scientific Reports》：Endoscopic sphincterotomy with balloon dilation vs. monotherapy for choledocholithiasis in periampullary diverticulum: a randomized trial

本刊推荐：针对壶腹周围憩室(PAD)增加ERCP操作难度且缺乏标准化方案的临床难题，武汉大学人民医院团队开展随机对照试验，比较小切口(<5 mm)联合大气囊扩张(EST+EPBD)与传统术式对PAD合并胆总管结石的疗效。结果显示联合术式一次性取石率达98.1%，手术时间缩短至24±9分钟，术后6天胆总管压力维持11.5±2.3 cmH2O，提示在提升取石效率的同时可能保留Oddi括约肌功能，为PAD患者提供了更优的内镜治疗选择。

　　

在消化内镜领域，壶腹周围憩室（Periampullary Diverticulum, PAD）一直被视为内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）操作的“绊脚石”。这种由于十二指肠壁肌层薄弱形成的解剖异常，在老年群体中尤为常见，亚洲人群发病率可达6%-31.7%。当PAD遭遇胆总管结石（Choledocholithiasis），临床医生往往面临两难抉择：传统的括约肌切开术（Endoscopic Sphincterotomy, EST）可能因憩室干扰增加出血和穿孔风险，而单纯气囊扩张（Endoscopic Papillary Balloon Dilation, EPBD）又面临取石效率不足的挑战。更棘手的是，目前针对PAD这一特殊群体的治疗策略缺乏高级别循证医学证据支持。

武汉大学人民医院团队在《Scientific Reports》发表的这项随机对照试验，正是瞄准这一临床痛点。研究团队创新性地提出“小切口+大气囊”组合方案（EST<5 mm+EPBD），通过与常规术式头对头比较，旨在验证联合术式能否在保证安全性的同时，实现更优的取石效率和功能保护。

研究团队采用多项关键技术保障试验科学性。所有患者术前均接受标准化评估（血液检查、影像学检查），由完成ERCP培训的高年资医师操作。实验组采用结石校准气囊（8-15 mm）进行精准扩张，对照组按常规选择EST（10-15 mm切口）或EPBD（8-12 mm气囊）。术中采用脉波轮廓温度稀释连续心排量监测（Pulse-induced Contour Cardiac Output, PiCCO）技术动态监测胆总管压力变化，该技术通过连接鼻胆管的压力传感器，在标准化体位下（平卧位、腋中线水平调零）实现精确测量。术后通过影像学确认结石清除情况，并系统记录不良事件。

胆总管压力测量

术前两组胆道压力无显著差异（对照组14.5±3.2 cmH₂O vs 试验组13.9±2.6 cmH₂O），术后即刻压力均显著下降至5 cmH₂O左右。但术后第6天的监测显示关键差异：试验组压力恢复至11.5±2.3 cmH₂O，显著高于对照组的8.5±1.6 cmH₂O（P<0.001）。这一发现提示联合术式可能通过最小化括约肌损伤，保留了部分压力调节功能。

一次性结石清除率

联合术式展现出显著技术优势：试验组一次性取石成功率高达98.1%，显著优于对照组的87.5%（P=0.029）。虽然最终完全取石率两组无差异（100% vs 98.2%），但一次性成功意味着减少器械反复进出造成的组织损伤。

手术时间

联合术式将平均操作时间从31±11分钟缩短至24±9分钟（P<0.001），辐射暴露时间同步减少（8±4分钟 vs 12±5分钟）。这种效率提升源于气囊扩张创造的良好工作通道，避免了结石嵌顿等并发症对操作进程的干扰。

不良事件

安全性指标呈现积极趋势：试验组术后胰腺炎发生率仅为3.6%，低于对照组的10.7%（P=0.206）；严重出血事件（需内镜干预）在试验组零发生，对照组为5.4%。值得注意的是，对照组出现1例穿孔需外科修补，而试验组无严重并发症。所有不良事件均经保守治疗缓解。

研究结论深刻揭示了联合术式的双重价值：一方面，小切口（0.3-0.5 cm）奠定精准解剖基础，大气囊（按结石直径校准）创造充分操作空间，这种“精准切开+充分扩张”的组合有效平衡了取石效率与组织保护；另一方面，术后6天胆总管压力的差异具有重要生理意义，试验组11.5 cmH₂O的压力水平接近正常生理范围（10-15 cmH₂O），可能意味着更好的胆汁排泄控制和抗反流功能。多因素回归分析进一步确认，联合术式是术后胆道压力的独立影响因素（β=2.1, P<0.001）。

该研究的创新之处在于首次通过随机试验证实，针对PAD这一特殊群体，联合术式不仅能解决即刻的取石问题，更可能通过功能保护带来长期获益。术后6个月随访显示两组均无结石复发，12个月随访（ retention rate 80.2%）试验组复发率呈现更低趋势（1.8% vs 5.4%）。虽然研究存在单中心、样本量有限等局限，但其提出的“最小损伤+最大效益”治疗理念，为PAD患者的内镜治疗提供了新范式。未来需要更长时间的随访观察压力变化的临床意义，以及多中心研究验证该策略的普适性。

这项研究将解剖异常条件下的内镜治疗从单纯的“技术成功”推向“功能保护”的新高度，标志着胆道疾病治疗正从解构性手术向重建性治疗迈进。