医疗工作者对乙型肝炎出生剂量疫苗接种系统性障碍的看法：在美国五家城市医院的分析

《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Healthcare worker perspectives on system-level barriers to hepatitis B birth dose vaccination: An analysis in five urban U.S. hospitals

本研究通过半结构化访谈调查华盛顿特区五家医院36名医护人员，发现尽管94%的医护人员常规推荐新生儿乙肝疫苗，但系统层面存在培训不足（86%缺乏针对接种犹豫的培训）、监测机制缺失（64%不知疫苗追踪系统）、领导参与度低（仅2.8%参与质量改进）等问题，导致早产儿接种建议差异达25%，且缺乏电子提醒系统和指定疫苗负责人。摘要共98字。

　　本研究探讨了华盛顿特区五所主要分娩医院中，乙肝疫苗出生剂量（birth dose）的实施现状，旨在识别影响疫苗接种覆盖率的关键因素，并为提高乙肝疫苗接种率、推动新生儿乙肝消除目标提供科学依据。尽管已有三十余年关于新生儿乙肝疫苗接种的推荐指南，但目前全国的出生剂量接种覆盖率仅为81.5%，低于其他常规儿童疫苗的接种率，也未达到《健康人2030》计划设定的85%目标。这一数据表明，尽管乙肝疫苗在预防垂直传播方面具有极高的有效性，但在实际操作中仍存在显著的实施障碍。

研究采用了基于“实施研究综合框架”（CFIR）的混合方法设计，结合定量调查与定性访谈，对参与医院的实施策略、医护人员行为以及系统性障碍进行了全面分析。通过半结构化访谈，研究团队共与36名来自不同专业背景的医护人员进行了交流，包括新生儿科医生、儿科医生、产科医生、护士、护理师、药师以及医疗培训人员。这些医护人员覆盖了所有五家医院，样本以女性为主，且具有高度的种族多样性。其中，注册护士占大多数，说明护士在新生儿护理中的核心地位。

从医护人员的角度来看，大多数参与者（94.4%）都表示会常规性地推荐新生儿接种乙肝疫苗，显示出对疫苗重要性的高度认同。然而，在针对早产儿的接种推荐上，情况则显得复杂。仅有69.4%的医护人员表示会常规性地推荐早产儿接种乙肝疫苗，而有19.4%的医护人员表示偶尔推荐，11.1%则从未推荐。这种显著的差异表明，医护人员对乙肝疫苗接种的适用范围存在一定的认知偏差或信息不一致。例如，一些医护人员提到，他们依据体重标准来决定是否为早产儿接种疫苗，但具体标准的执行方式存在分歧，这可能影响疫苗接种的及时性和规范性。

在实施层面，医院的基础设施和政策支持显得尤为重要。然而，研究发现，64%的医护人员表示不清楚他们的医院是否追踪乙肝疫苗接种率，只有27.8%的参与者确认医院有主动的追踪机制，而8.3%的参与者则认为医院并未进行相关追踪。此外，没有一家医院设有专门的乙肝疫苗推广负责人，即所谓的“疫苗倡导者”（vaccine champion）。这一缺失可能削弱了疫苗接种在医院内部的系统性推进。电子提醒系统的应用率也较低，仅16.7%的医院有此类系统，这表明在促进疫苗接种的流程设计方面仍存在不足。

在质量改进和培训方面，研究发现医护人员对乙肝疫苗接种的培训机会极为有限。仅有19.4%的参与者表示他们定期接受关于乙肝疫苗重要性的培训，而86.1%的参与者则表示缺乏应对疫苗犹豫的培训。这种培训缺失可能影响医护人员在面对家长质疑时的应对能力，进而影响疫苗接种率。一位护士经理指出，尽管其他疫苗的培训较为系统，但乙肝疫苗往往被默认为常规操作，导致新员工对其接种时机和家长沟通技巧缺乏深入了解。

尽管如此，家长教育方面的情况相对较好。大多数参与者（63.9%）确认医院在入院资料中提供了适合不同文化背景和教育水平的教育材料，且多采用面对面沟通、书面同意书和印刷资料等多种方式进行疫苗信息传达。然而，部分医院在沟通策略的多样性上仍显不足，例如华盛顿医院中心仅有不到三种沟通方式，这可能影响信息的有效传递。同时，虽然大多数医护人员认为家长的拒绝是偶尔发生的，但如何在忙碌的分娩环境中进行有效的沟通，仍然是一个挑战。

在医院内部的职责划分上，乙肝疫苗接种的主要责任被归于儿科医生（72.2%），但也有部分医护人员表示，责任应由产科医生或护士共同承担。这种职责划分的不一致可能造成接种流程的混乱，尤其是在不同医院之间。此外，对于早产儿的接种标准，存在一定的执行偏差。例如，一些医护人员表示，他们依据体重而非出生年龄来判断是否接种乙肝疫苗，这可能导致对某些符合条件的早产儿接种延误，或对不符合条件的早产儿过早接种。

研究还发现，医院内部的实施策略存在较大差异。尽管大多数医院采用了标准化的出院后接种流程、书面检查表、领导层倡导以及家庭沟通策略，但在一些关键领域如电子提醒系统和疫苗接种率的追踪系统上仍显不足。这表明，尽管医院在某些方面已经具备一定的实施能力，但在系统化和数据驱动的改进方面仍需加强。

从国际视角来看，不同国家和地区在乙肝疫苗出生剂量实施方面面临不同的挑战。在低收入和中等收入国家（LMICs），主要障碍通常包括高比例的非医院分娩、疫苗供应不稳定、冷链管理不足、母亲乙肝筛查率低以及医疗人力资源短缺。而在高收入国家（HICs），尽管资金和疫苗供应已基本解决，但实施障碍更多体现在医院内部的流程设计、角色分工不明确、缺乏疫苗接种倡导者以及反馈机制的缺失。因此，高收入国家需要在医院层面加强系统化管理，例如通过电子健康记录（EHR）系统集成疫苗接种提醒、建立病房级别的监控仪表盘以及制定涵盖所有新生儿群体的标准化接种流程。

研究指出，当前的实施障碍不仅局限于医院内部，还可能受到更广泛的社会和文化因素的影响。例如，一些医护人员提到，家长对乙肝疫苗的接受度可能受到其对疫苗知识的缺乏、对医疗人员的信任度以及对疫苗安全性的担忧。这些因素表明，仅仅依靠医护人员的个人意愿或知识水平是不够的，还需要在医院层面建立更完善的实施机制，包括数据追踪、质量改进项目和系统性培训。

为了解决这些实施障碍，研究建议医院应优先考虑建立全面的监测系统，以确保疫苗接种数据的准确性和可追溯性。同时，设立专门的疫苗接种倡导者，能够有效推动医院内部的政策改进和医护人员的培训。此外，质量改进项目应成为医院工作的常态，通过持续的计划、执行、评估和调整，逐步优化疫苗接种流程。在培训方面，应将乙肝疫苗接种纳入常规的医护人员教育体系，特别是针对护士群体，因为他们在新生儿护理中扮演着关键角色。

值得注意的是，尽管本研究聚焦于医院内部的实施情况，但仍有部分分娩发生在医院之外，例如家庭分娩或社区医疗场所。这些场景下的疫苗接种覆盖率可能更低，因此未来的研究应进一步关注非医院分娩环境中的实施策略，以确保所有新生儿都能获得及时的疫苗接种。此外，研究团队也指出，当前研究主要基于CFIR框架，这可能忽略了社区层面的影响因素，如文化差异、信息传播渠道和家庭支持系统等。因此，未来的研究应更加全面地考虑多层面的实施因素，以制定更有效的干预措施。

本研究的结果表明，乙肝疫苗出生剂量的实施需要多层次的协作和系统性改进。从个体层面来看，医护人员的支持是基础，但从系统层面来看，缺乏基础设施、领导层参与不足以及培训体系不健全是主要障碍。因此，推动乙肝疫苗接种覆盖率的提升，不仅需要加强医护人员的教育和培训，还需要医院管理层的高度重视和资源投入。只有通过建立完善的监测系统、明确的职责分工、系统的质量改进项目以及有效的家长沟通策略，才能实现乙肝疫苗接种率的全面提升，从而推动新生儿乙肝的消除目标。

综上所述，乙肝疫苗出生剂量的实施是一个复杂的系统工程，涉及医院管理、医护人员培训、政策支持以及家庭沟通等多个方面。尽管医护人员普遍支持疫苗接种，但系统性障碍仍然是制约覆盖率提升的关键因素。因此，未来的工作应更加注重跨部门合作和系统性改进，以确保所有新生儿都能及时获得乙肝疫苗接种，从而降低乙肝病毒的垂直传播风险，提升公共健康水平。