《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》：Patient functional outcomes in skilled nursing facilities: the mediating role of declining therapy
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本研究通过回顾性队列和中介分析，探讨患者驱动型支付模型（PDPM）实施和COVID-19大流行对疗养院老年患者功能结局的影响。结果显示，治疗总时长从PDPM前的122.2分钟/日降至实施后的96.5分钟/日，COVID-19期间进一步降至87.7分钟/日，导致ADL下降比例增加1.7-3.7个百分点，同时高ADL改善比例下降2.9-3.5个百分点，证明治疗时间减少是功能恶化的直接原因。
Rachel A Prusynski | Andrew Humbert | Harsha Amaravadi | Addie Middleton | Natalie E Leland | Debra Saliba | Cait Brown | Janet Freburger | Tracy M Mroz
华盛顿大学，康复医学系，西雅图，华盛顿州
摘要
目的
: 评估在患者驱动支付模式（PDPM）实施后以及COVID-19大流行期间，由于治疗时间减少，Medicare按服务收费的熟练护理机构（SNF）患者的功能结果变化情况。我们还测试了治疗时间减少是否介导了患者功能结果变化的假设。
设计
: 使用中介分析的回顾性队列研究。暴露因素包括PDPM的实施（2019年10月）和COVID-19大流行的开始（2020年3月）。中介变量是患者住院期间每天平均接受的治疗时间（MTD），包括所有物理治疗、职业治疗和言语治疗的时间。
研究背景
: 所有美国的SNF。
参与者
: 2018年1月至2021年9月期间，共有3,534,928次急性期后的SNF住院记录。
干预措施
: 无
主要结果指标
: 基于日常生活活动（ADL）评分变化的功能结果，使用经过验证的28分量表进行测量：(1) ADL下降；(2) ADL显著改善（改善≥4分）。中介分析量化了MTD减少对功能结果的影响，同时调整了患者、机构和社区层面的混杂因素。
结果
: PDPM实施前，平均MTD为122.2分钟；PDPM实施后降至96.5分钟；COVID-19期间进一步降至87.7分钟。PDPM实施后，ADL下降的调整后概率增加了1.7个百分点（95%置信区间1.6, 1.7）；COVID-19期间，ADL下降的概率增加了3.7个百分点（95%置信区间3.6, 3.7）。MTD减少在PDPM后ADL下降中起到了47.9%的中介作用，在COVID-19期间起到了26.5%的中介作用。PDPM后ADL显著改善的调整后概率增加了1.3个百分点（95%置信区间1.1, 1.3），COVID-19期间增加了1.0个百分点（95%置信区间0.8, 1.0）。MTD减少在PDPM后对ADL显著改善的提高起到了负向中介作用，分别为-2.9个百分点（95%置信区间-2.9, -2.9）和-3.5个百分点（95%置信区间-3.6, -3.5）。
结论
: PDPM实施后及COVID-19期间SNF治疗时间的减少导致了患者功能结果的显著恶化。确保提供足够的治疗可能有助于改善SNF患者的功能恢复。
引言
每年，超过14,000家熟练护理机构（SNF）为Medicare按服务收费（FFS）的受益人提供护理和康复服务，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，涉及超过160万次急性期后的SNF住院。
急性期住院后，SNF护理旨在稳定和改善患者的健康状况。
因此，SNF的治疗重点在于提高患者日常生活活动（ADL）的独立性，以促进其安全回家并减少再入院。
功能改善是SNF护理的重要目标，因为低活动能力和ADL功能与较差的结果相关，例如出院后的支持需求增加。
从1998年开始，Medicare和Medicaid服务中心（CMS）的SNF支付系统基于这样的假设：提供更多的治疗时间（即更多的治疗次数）可以实现更高的功能改善，并且提供更多的治疗时间需要更多的资源。
然而，CMS和Medicare支付咨询委员会开始质疑这一假设，他们担心高治疗量更多是由经济激励驱动的，而非患者需求或治疗目标。
现有证据表明更高的治疗量可能与更好的功能结果有关，但证据质量较低。
为应对这种可能的治疗过度提供问题，CMS在2019年10月实施了新的SNF报销模式——患者驱动支付模式（PDPM），取消了高治疗量的经济激励。
PDPM实施后，SNF的治疗部门人员配备和治疗时间均有所减少。
一项研究发现，所有Medicare FFS SNF住院期间的平均治疗时间减少了近30分钟/患者/天，PDPM实施后治疗量减少了23.7%。
几个月后COVID-19大流行开始时，即使考虑到大流行期间SNF病例组成的变化，治疗量也进一步减少。
关于治疗量减少是使用不足还是“合理调整”的问题一直存在争议。
最终，治疗量减少对患者功能结果的影响仍不清楚。一项仅针对PDPM实施初期因髋部骨折入住SNF的患者的研究发现，出院时ADL功能没有变化。
CMS还报告称，PDPM实施后再入院率和严重跌倒的SNF住院比例没有显著差异。
然而，没有研究专门探讨PDPM和/或大流行导致的治疗时间减少对功能结果的影响。
在这项研究中，我们通过评估PDPM实施和COVID-19开始与SNF功能结果变化之间的关联来填补这些空白。然后我们进行了中介分析，以验证治疗时间变化是否介导了这种关联。
数据来源和队列
我们获得了华盛顿大学机构审查委员会的批准，并获得了知情同意书的豁免。我们对2018年至2021年9月期间所有Medicare FFS急性期后SNF住院记录进行了二次分析。我们首先使用Medicare Provider Analysis and Review（MedPAR）医院索赔数据，确认了所有FFS受益人在出院后连续三个月内具有Medicare参保资格。
结果
我们的分析包括了3,534,928次SNF住院记录。如图2所示，第1阶段（PDPM实施前）的平均未经调整的治疗时间为122.2分钟/患者/天；PDPM实施后（但大流行前）降至96.5分钟/患者/天；COVID-19期间进一步降至87.7分钟/患者/天。第1阶段有11.0%的SNF患者出现ADL下降；第2阶段这一比例上升至13.0%，第3阶段上升至14.6%。第1阶段有23.9%的SNF患者出现ADL显著改善。
讨论
我们的总效应模型结果显示，PDPM实施后以及COVID-19大流行期间，经历ADL下降的患者的调整后比例增加，总变化约为4个百分点。相反，这一时期实现ADL显著改善的患者比例增加了约2个百分点。我们的中介分析检测到治疗时间对这一现象存在统计学上的间接影响。
结论
我们的中介分析发现，2018年1月至2021年9月期间SNF治疗量的减少导致了功能结果的显著恶化。结果表明，如果PDPM实施和COVID-19大流行期间治疗量没有如此大幅减少，那么更少的FFS患者会经历功能下降，同时更多患者可能会实现显著的功能改善。结果强调了治疗在急性期后SNF护理中的重要作用。
