围手术期中性粒细胞-淋巴细胞比值对儿童先天性心脏手术不良结局的预测价值：一项回顾性队列研究

《Congenital Heart Disease》：Prognostic Value of the Perioperative Neutrophil–Lymphocyte Ratio for Adverse Outcomes in Pediatric Congenital Heart Surgery: A Retrospective Cohort Study

本研究评估了儿童先天性心脏病患者围手术期中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与术后结局的关联。纳入70例接受先天性心脏病手术的患者，检测术前及术后第0、1、2、3、6天NLR值。结果显示，术前NLR≥1.14与机械通气时间延长（p=0.02）、ICU停留时间延长（p=0.004）、住院时间延长（p=0.006）显著相关。术后第3天NLR≥4.16和第6天NLR≥2.05的预测效能分别为AUC=0.74和0.78。NLR可作为经济高效的生物标志物用于术后早期风险分层。

　　这项研究聚焦于先天性心脏病手术中，特别是使用体外循环（CPB）的儿科患者，探讨了中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与术后结果之间的关系。NLR作为一种简单且经济的炎症标志物，已在多种疾病中被广泛研究，用于评估全身炎症状态。研究者通过回顾性分析，对70名年龄在18岁以下的患者进行了评估，旨在确定NLR在术前和术后各时间点的预测价值，从而为术前风险评估和术后管理提供参考。

### 研究背景与意义

先天性心脏病（CHD）是儿童时期最常见的先天性畸形之一，不仅包括严重的血管异常，还涉及心脏内部结构的缺陷。这些疾病是导致儿童死亡的主要原因之一。随着医学技术的进步，体外循环已被广泛应用于先天性心脏病手术中，使许多原本无法治愈的病例得以改善。然而，体外循环过程本身会引发一系列炎症反应，包括中性粒细胞的激活、补体系统的反应以及内皮细胞的黏附。这些反应会释放促炎细胞因子，增加毛细血管内皮通透性，导致毛细血管渗漏，进而引发多器官功能障碍，严重恶化术后结果。

尽管已有多种炎症标志物被用于预测术后不良事件，如白细胞介素（ILs）、抑制肿瘤生长因子2、胰岛素样生长因子结合蛋白1和7、III型胶原蛋白氨基端前肽、delta-like 1同源物、脂肪酸结合蛋白4、微RNA、生长分化因子15、N-末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）、半乳糖凝集素-3、基质金属蛋白酶2、肿瘤坏死因子-α以及von Willebrand因子，但这些标志物通常需要专门的检测手段，成本较高，且在某些地区难以普及。相比之下，NLR可以通过标准的全血细胞计数（CBC）计算得出，无需额外的实验室检测，因此具有更高的可及性和实用性。NLR反映了中性粒细胞驱动的先天免疫激活与淋巴细胞介导的适应性免疫调节之间的平衡，为全身炎症提供了一个综合的评估指标。

此外，NLR的动态监测在术前和术后多个时间点均可实现，无需额外费用，使得其在围手术期风险评估中具有显著优势。因此，研究者认为NLR是一种具有前景的、经济的、可及的生物标志物，尤其适用于先天性心脏病手术的术后管理。已有研究指出，术前NLR升高与术后心功能不全、短期和长期死亡率增加相关。然而，目前关于NLR在先天性心脏病手术患者中的研究仍较为有限，因此本研究旨在填补这一空白。

### 研究方法

本研究是一项回顾性研究，收集了2018年11月至2023年6月期间，在穆尔加大学医学院心血管外科接受手术的70名儿童患者的数据。这些患者均接受使用体外循环的先天性心脏病手术，排除了未使用体外循环的姑息性手术以及术前发生心脏骤停或感染的患者。术前、术后第0天（即手术当天）、术后第1、2、3、6天均采集静脉血样，并使用Sysmex XN1000血细胞分析仪进行全血细胞计数分析。NLR的计算方式为中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值。

研究的主要术后结果是一个复合不良事件，定义为术后30天内出现以下任一情况：机械通气时间超过72小时、腹膜透析、临时或永久起搏器植入、肺部感染、术后再插管、因心脏并发症再次手术、体外膜肺氧合（ECMO）支持、心肺复苏（CPR）以及死亡或术后胸骨未闭合。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，研究者确定了NLR的最优截断值，并将其用于将患者分为高NLR组和低NLR组，以比较术后结果。

此外，研究者还进行了Spearman相关性分析，以评估术前NLR与关键临床终点（如ICU住院时间、住院时间和机械通气时间）之间的关系。同时，构建了二元逻辑回归模型，以探讨术前NLR是否为复合不良事件的独立预测因子。

### 研究结果

研究结果表明，术前NLR的最优截断值为1.14，其曲线下面积（AUC）为0.75（95%置信区间：0.64–0.86），灵敏度为0.74，特异性为0.69。基于这一截断值，患者被分为高NLR组（NLR ≥ 1.14）和低NLR组（NLR < 1.14）。结果显示，高NLR组患者的机械通气时间、ICU住院时间和住院时间均显著延长（p值分别为0.02、0.004和0.006），且不良事件发生率显著高于低NLR组（p < 0.001）。这表明，术前NLR升高与术后不良结果存在显著相关性。

术后第3天和第6天的NLR值同样显示出较高的预测能力，其中术后第6天的AUC为0.78（95%置信区间：0.67–0.89），灵敏度为0.83，特异性为0.66。术后第3天的AUC为0.74，也具有良好的预测性能。这些结果支持NLR在围手术期对不良术后结果的预测价值。

在Spearman相关性分析中，术前NLR与ICU住院时间呈强正相关（r = 0.53，p < 0.001），与住院时间和机械通气时间呈中等程度相关（r = 0.32，p < 0.01）。这表明NLR不仅在术前对术后结果具有预测能力，而且在术后多个时间点也表现出一定的关联性。

然而，在构建的二元逻辑回归模型中，术前NLR未能作为复合不良事件的独立预测因子，p值大于0.05。这可能是因为样本量较小，以及某些临床变量（如年龄、体重和手术复杂性）未被充分纳入模型。此外，研究者指出，虽然术前NLR与多个术后结果存在显著关联，但在调整了这些变量后，其独立预测能力并未得到验证。

### 讨论与分析

从机制上看，NLR反映了先天免疫系统和适应性免疫系统的平衡。NLR升高可能表明全身炎症加剧，或炎症调节能力受损。在本研究中，术前NLR的升高与术后不良结果之间的联系，更可能与术前的炎症状态有关，而非术后炎症失控。术后NLR的升高，尤其是在术后第3天和第6天，可能代表了持续或未受控的炎症状态。然而，由于研究为回顾性设计，无法明确区分预测性NLR变化与反应性NLR变化，因此未来需要前瞻性研究，结合动态NLR变化和其它免疫调节标志物，以进一步验证其独立预测能力。

研究者还指出，术前NLR与术后多个不良结果存在显著关联，但未能作为复合不良事件的独立预测因子。这可能是因为样本量有限，以及某些关键变量（如年龄、体重、手术复杂性）未被充分考虑。此外，术后NLR的升高可能受到多种因素的影响，包括术中和术后使用的药物（如抗生素和糖皮质激素），这些药物可能对NLR水平产生干扰，从而影响研究结果的准确性。

值得注意的是，本研究发现，术前NLR与术后不良结果之间的联系可能与患者的生理状态有关。例如，研究者提到，术前NLR较高的患者可能在术后出现更长的机械通气时间、更长的ICU住院时间和更长的住院时间。这表明，术前NLR不仅是一个简单的炎症指标，还可能与术后恢复过程中的多个临床终点相关。

### 研究局限性

本研究的局限性主要包括以下几个方面：首先，研究为回顾性设计，因此可能存在数据收集不完整或偏倚。其次，样本量较小，限制了研究的统计效力，使得某些临床变量（如年龄、体重和手术复杂性）未能被充分纳入分析。此外，研究未对年龄进行分层分析，这可能导致NLR的截断值在不同年龄段的适用性受限。例如，新生儿和婴儿的NLR值可能因生理发育而不同，使用统一的截断值可能影响研究结果的可靠性。

另外，研究未对术后药物（如抗生素和糖皮质激素）对NLR的影响进行充分评估。虽然术前感染已被排除，但术后使用的药物可能对NLR产生干扰，进而影响结果的解释。此外，研究未探讨NLR升高与术后其他生物化学变化之间的潜在机制，这可能限制了研究的深度。

尽管存在这些局限性，本研究仍具有重要的临床意义。它首次在儿科先天性心脏病手术患者中系统评估了NLR的预测价值，并提供了多个时间点的NLR截断值。这些结果有助于临床医生在围手术期对患者进行风险分层，并为术后管理提供参考。

### 结论

综上所述，本研究发现，术前NLR升高与术后机械通气时间延长、ICU住院时间延长以及住院时间延长密切相关。尽管术后第3天和第6天的NLR值也显示出良好的预测性能，但研究者更关注术前NLR，因其具有早期风险评估的优势。NLR作为一种经济、可及的生物标志物，具有重要的临床应用价值，特别是在先天性心脏病手术的围手术期管理中。然而，由于样本量限制和某些变量未被充分纳入分析，未来需要更大规模、前瞻性、多中心的研究，以进一步验证NLR的独立预测能力，并探索其在术后风险分层中的具体应用。