胃十二指肠动脉假性动脉瘤：胰腺炎并发胃肠道出血的罕见原因

《Acupuncture and Herbal Medicine》：Gastroduodenal Artery Pseudoaneurysm, A Rare Cause of Gastrointestinal Bleeding Complicating Pancreatitis

胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血的诊治及早期识别重要性，病例报告强调CT血管造影诊断和弹簧圈栓塞治疗，需多学科协作预防致命并发症。

　　急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统疾病，通常表现为胰腺的炎症反应。然而，尽管其整体发病率较高，某些罕见但危险的并发症却可能被忽视，甚至导致致命后果。本文描述了一位58岁男性患者因疑似轻度AP而入院，但随后因胃十二指肠动脉（GDA）假性动脉瘤引发的大量腹腔内出血而面临生命威胁。该案例不仅揭示了AP潜在的严重并发症，还强调了早期识别与多学科协作在处理此类问题中的重要性。

### 背景与重要性

假性动脉瘤是一种血管异常，通常由动脉壁的损伤或炎症引起，其特点是缺乏完整的动脉壁三层结构。与真性动脉瘤不同，假性动脉瘤更容易破裂，从而导致严重的内出血。在急性胰腺炎的背景下，假性动脉瘤的发生率相对较低，估计在所有AP病例中不足10%。然而，一旦发生破裂，其致死率可高达50%以上，远高于其他常见的AP并发症，如胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。因此，假性动脉瘤被视为一种需要高度警惕的严重并发症。

胃十二指肠动脉假性动脉瘤是胰腺炎相关假性动脉瘤中最常见的一种，约占所有病例的24%，而脾动脉假性动脉瘤的发生率更高，达到30%至50%。尽管其发生率相对较高，但假性动脉瘤的临床表现往往不典型，可能与胰腺炎的常规症状重叠，从而延误诊断。此外，假性动脉瘤的破裂通常发生在病情恶化或在看似稳定的情况下，这使得其早期识别变得尤为困难。

在本案例中，患者最初被诊断为轻度AP，但随后病情迅速恶化，出现了大量腹腔内出血。这一过程提示，即使在看似轻微的AP病例中，也应保持高度警惕，特别是在患者出现不寻常的临床特征或病情迅速变化时。假性动脉瘤的诊断通常依赖于影像学检查，尤其是CT血管造影（CTA），因其具有高灵敏度（95%–100%），能够准确识别动脉瘤的存在及其出血情况。

### 病例描述

该患者为一名58岁男性，有高血压病史，且曾因酒精性肝硬化伴腹水而出现肝功能异常。此外，他还有远期肾结石病史。入院时，他主诉为持续两天的剧烈中上腹痛，放射至左腰，伴有恶心和呕吐。初步检查显示患者血流动力学稳定，腹部柔软，仅有弥漫性轻度压痛，无腹膜刺激征。实验室检查显示血红蛋白水平为12.4 g/dL，血清淀粉酶为146 IU/L（参考值30–110），血清脂肪酶为441 IU/L（参考值23–300），BISAP评分为0，符合轻度AP的诊断标准。

腹部超声检查未发现胆结石，但发现了胰腺周围的复杂囊性病变。随后进行的非增强CT扫描显示胰头周围存在两个低密度病变，疑似假性囊肿，同时伴有少量的腹膜后和脾周游离液体。这些影像学表现使医生初步判断为轻度AP，并采取了相应的治疗措施，包括补液、止痛和禁食。然而，由于假性囊肿的出现较为罕见，尤其是在首次发作的轻度AP中，医生开始怀疑是否存在未被识别的复发或慢性胰腺炎。

在入院后的25小时和30小时内，患者的血压开始下降，血红蛋白水平显著降低，提示可能存在大量腹腔内出血。这一变化促使医生进一步评估，怀疑可能存在血管并发症。因此，进行了紧急的CT血管造影检查，结果显示胰头与十二指肠之间存在一个4.9 × 6.3厘米的血肿，并伴有胃十二指肠动脉的对比剂外渗，明确提示存在一个活跃出血的假性动脉瘤。

### 诊断与治疗

CT血管造影检查是确诊假性动脉瘤的关键手段。它不仅能显示动脉瘤的大小和位置，还能检测是否有出血。在本案例中，CT血管造影的结果明确显示了假性动脉瘤的存在，并且是导致出血的原因。随后，患者血压持续下降，血红蛋白水平进一步降低，符合大量腹腔内出血的临床表现。

在确诊后，患者被紧急转入重症监护室进行复苏治疗，并由普外科和介入放射科团队进行会诊。随后进行的血管造影进一步确认了胃十二指肠动脉假性动脉瘤的大小约为5厘米。基于这些信息，医生决定采取紧急的血管内治疗，即使用弹簧圈进行栓塞。这种治疗方式是一种微创手术，能够迅速控制出血，减少对患者的创伤，同时避免开放手术的高风险。

经过栓塞治疗，患者的出血得到了有效控制，病情逐渐稳定。随后，患者接受了输血治疗，并在血红蛋白水平稳定后出院。出院时，他的血红蛋白水平为8.6 g/dL，且安排了定期的门诊随访，以监测病情变化和可能的并发症。

### 讨论与启示

该案例突显了在疑似AP的患者中，保持对罕见但严重并发症的高度警觉的重要性。尽管AP通常具有较低的死亡率，尤其是在轻度病例中，但假性动脉瘤的出现可能使病情迅速恶化，甚至危及生命。因此，医生在面对AP患者时，应考虑假性动脉瘤作为可能的并发症之一，特别是在患者出现不寻常症状或病情迅速变化的情况下。

此外，早期的影像学检查，尤其是CT血管造影，对于确诊假性动脉瘤至关重要。CT血管造影不仅能够准确识别动脉瘤的位置和大小，还能评估其是否破裂并导致出血。一旦确诊，多学科协作是确保患者安全和有效治疗的关键。介入放射科医生可以通过血管内治疗迅速控制出血，而外科医生则可能需要在必要时进行手术干预。

在本案例中，患者的病情变化提示了早期识别和干预的重要性。如果未能及时发现假性动脉瘤，患者可能面临严重的内出血，甚至死亡。因此，医生在处理AP患者时，应保持对潜在血管并发症的警觉，并在必要时进行进一步的影像学检查和多学科会诊。

### 临床意义与建议

该案例不仅提供了对胃十二指肠动脉假性动脉瘤的深入理解，还强调了在处理AP患者时，医生应具备对罕见并发症的识别能力。特别是在患者出现不典型症状或病情迅速恶化时，应考虑假性动脉瘤作为可能的诊断之一。此外，CT血管造影作为一种高灵敏度的检查手段，应被广泛应用于疑似AP的患者，以排除潜在的血管并发症。

多学科协作在处理此类复杂病例中发挥着重要作用。介入放射科、普外科、胃肠病科和重症监护团队的密切合作，能够确保患者得到及时和有效的治疗。血管内治疗作为一种微创手术，能够迅速控制出血，减少患者的创伤和恢复时间，是治疗假性动脉瘤的首选方法。然而，如果栓塞治疗失败或出现再出血，外科手术可能是必要的选择。

最后，该案例提醒临床医生，即使在轻度AP的患者中，也应保持警惕，及时进行影像学检查和多学科评估，以识别和处理潜在的严重并发症。通过及时的诊断和治疗，可以显著提高患者的生存率和生活质量，避免不必要的手术和长期的并发症。因此，对于AP患者，特别是那些出现不典型症状或病情迅速变化的患者，应进行更全面的评估和管理。