急性胆囊炎并发症中的囊性动脉假性动脉瘤，表现为胃出口梗阻

《Acupuncture and Herbal Medicine》：Cystic Artery Pseudoaneurysm as a Complication of Acute Cholecystitis Presenting as Gastric Outlet Obstruction

假性动脉瘤破裂致胃 outlet 阻塞及血红蛋白下降，影像学与栓塞治疗成功。

　　该病例描述了一位42岁男性患者，因严重急性胆囊炎导致罕见的胆囊动脉假性动脉瘤破裂，进而引发胃肠道梗阻的临床表现。这种并发症在胆囊炎患者中极为少见，因此具有重要的临床意义。通过对患者病史、症状、实验室检查、影像学评估以及最终的介入治疗过程进行分析，可以深入理解该疾病的病理机制、诊断方法和治疗方法。

在本例中，患者因糖尿病和高血压病史而就诊，主诉为上腹部和右上腹疼痛，并伴有发热和寒战，持续3天。入院时，患者表现出发热、心率加快以及血压升高，提示存在明显的感染和炎症反应。体格检查发现右上腹压痛，Murphy征阳性，进一步支持急性胆囊炎的诊断。实验室检查显示白细胞显著升高，提示全身性炎症反应，同时血红蛋白水平在正常范围内，但随后出现不明原因的下降，这为后续诊断提供了重要线索。

影像学检查是本病例诊断的关键。腹部超声检查确认了胆囊炎的典型表现，包括胆囊结石、壁增厚以及声 Murphy 征阳性。然而，胆囊炎的严重程度并不总是与影像学表现完全一致，因此需要进一步的评估。在患者出院后一周内，因右上腹疼痛复发和持续呕吐，再次进行腹部CT检查。CT结果显示在胆囊窝附近存在一个高密度的血肿，其位置与十二指肠平行，对十二指肠D2和D3段造成显著压迫，从而导致胃出口梗阻。此外，CT还提示胆囊壁存在不规则区域，可能与坏死性炎症有关，同时胆总管支架出现移位，进一步支持了胆囊炎的复杂性。

在CT检查中，医生还发现患者的动脉解剖结构存在变异，胆囊动脉起源于右肝动脉，而非常见的肝动脉分支。这一解剖异常可能是假性动脉瘤形成的重要因素。通常情况下，胆囊动脉假性动脉瘤的形成与胆囊炎引起的血管壁侵蚀有关，炎症过程可能导致血管壁的结构破坏，从而形成假性动脉瘤。此外，较大的胆囊结石也可能对胆囊动脉造成机械性损伤，进而诱发假性动脉瘤的形成。因此，胆囊炎患者中出现胆囊动脉假性动脉瘤时，应考虑上述两种可能的机制。

在CT检查后，医生进一步进行了上消化道内镜检查，以确认是否存在胃出口梗阻。内镜检查结果显示十二指肠D2-D1交界处存在外压性压迫，导致内镜无法通过，同时胃内存在滞留现象，进一步支持了胃出口梗阻的诊断。这一发现表明，胆囊动脉假性动脉瘤破裂后形成的血肿不仅影响了胆囊区域，还对十二指肠造成了直接压迫，导致消化道功能障碍。

在明确诊断后，医生决定进行紧急胆囊穿刺引流，以缓解胆囊炎引起的症状。由于患者的胆囊存在坏死性炎症，且伴有十二指肠附近的血肿，腹腔镜胆囊切除术被排除。因此，医生选择了经皮穿刺胆囊引流作为初始治疗手段。在引流过程中，医生还注意到患者的血红蛋白水平持续下降，尽管没有明显的消化道出血症状，如呕血或黑便。这一现象提示可能存在隐匿性出血，需要进一步排查。

为了进一步明确出血来源，医生进行了CT血管造影检查，结果显示胆囊区域存在对比剂渗漏，提示存在血管损伤。同时，患者的血红蛋白水平进一步下降，从14.1g/dL降至8.7g/dL，提示出血量较大。基于这些发现，医生决定进行选择性血管造影，并在介入放射科进行血管内栓塞治疗。在血管造影过程中，医生成功定位了胆囊动脉假性动脉瘤，并使用弹簧圈进行栓塞，从而有效阻断了出血源。

栓塞治疗后，患者的血红蛋白水平稳定，没有进一步下降，同时胃出口梗阻的症状也得到缓解。患者在治疗后一周内恢复良好，被允许出院。医生建议患者在病情稳定后接受择期胆囊切除术，以彻底解决胆囊炎的根本问题。

胆囊动脉假性动脉瘤的临床表现通常包括上腹部疼痛、黄疸以及胆道出血（胆红素血症）。然而，本例中患者的典型症状并未出现，而是表现为胃出口梗阻和血红蛋白下降。这种非典型的临床表现使得诊断更加困难，尤其是在没有明显消化道出血的情况下。因此，医生在面对严重胆囊炎患者出现不明原因的血红蛋白下降时，应高度怀疑胆囊动脉假性动脉瘤的可能性，并及时进行影像学检查以明确诊断。

CT血管造影是诊断胆囊动脉假性动脉瘤的首选方法，因为它不仅能够准确显示动脉瘤的位置和大小，还能评估其与周围组织的关系。此外，CT血管造影还具有治疗作用，可以通过栓塞治疗直接阻断出血源。在本例中，CT血管造影不仅帮助确诊，还指导了后续的介入治疗。选择性血管造影是一种微创技术，能够在不进行开腹手术的情况下，对病变血管进行精确的评估和处理。

胆囊动脉假性动脉瘤的治疗选择包括手术切除、血管结扎以及血管内栓塞。其中，血管内栓塞因其微创、恢复快以及对患者创伤小，成为近年来的首选治疗方法。在本例中，患者接受了血管内栓塞治疗，效果良好，表明这种治疗方法在处理胆囊动脉假性动脉瘤方面具有较高的成功率。然而，对于某些特殊情况，如动脉瘤位置复杂或患者身体状况较差，手术治疗可能仍然是必要的选择。

本病例的临床意义在于，它展示了胆囊动脉假性动脉瘤破裂可能导致的罕见并发症。胃出口梗阻并不是胆囊动脉假性动脉瘤破裂的典型表现，但在本例中，血肿对十二指肠的压迫导致了这一症状。这种非典型表现提醒临床医生在面对严重胆囊炎患者时，应保持高度警惕，尤其是在出现血红蛋白下降的情况下。及时的影像学检查和血管造影能够帮助医生明确诊断，并采取有效的治疗措施。

此外，本病例还强调了胆囊动脉解剖变异在疾病发生中的作用。在某些患者中，胆囊动脉的起源可能与正常解剖不同，这可能增加假性动脉瘤形成的风险。因此，在进行胆囊手术或处理胆囊炎时，医生应充分了解患者的血管解剖结构，以避免手术过程中对胆囊动脉的意外损伤。

综上所述，胆囊动脉假性动脉瘤是一种罕见但严重的并发症，尤其在严重急性胆囊炎患者中。其临床表现多样，可能包括胃出口梗阻、血红蛋白下降等非典型症状。及时的影像学检查和血管造影对于明确诊断至关重要，而血管内栓塞作为一种微创治疗手段，能够有效控制出血并缓解相关症状。因此，对于严重胆囊炎患者出现不明原因的血红蛋白下降，临床医生应考虑胆囊动脉假性动脉瘤的可能性，并采取相应的诊断和治疗措施。