关于HIV晚期临床表现临床管理的专家共识

《Infectious Diseases & Immunity》：Expert consensus on the clinical management of HIV late presentation

中国专家共识提出HIV晚期呈现定义为CD4<350细胞/μL，强调早期诊断和治疗的重要性，推荐快速启动抗逆转录病毒治疗（cART），并针对合并机会性感染、肿瘤及药物相互作用制定管理策略。

　　近年来，随着联合抗逆转录病毒治疗（cART）的不断发展，全球新发人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和HIV相关死亡率显著下降。然而，HIV感染者中“晚期就诊”（即在CD4细胞计数较低或出现艾滋病定义事件时才寻求治疗）的比例依然较高，这成为HIV防控与治疗领域的一大挑战。晚期就诊不仅增加了临床风险，也使患者面临更为复杂的治疗管理，且其传播风险更高，对实现“95-95-95”目标（即95%的HIV感染者知晓自身感染状况，95%的知晓者接受治疗，95%的接受治疗者实现病毒载量抑制）以及终结艾滋病流行构成了显著障碍。目前，无论是国内还是国际上，针对这一人群的临床指南仍较为缺乏，因此，中国健康促进科技协会召集相关领域的专家，结合最新的研究证据与临床实践，对晚期就诊者的定义、临床特征、风险以及cART治疗等方面进行了深入探讨，并制定了具体的建议，以指导医疗从业者在临床实践中更好地应对晚期就诊患者。

晚期就诊现象的发生与多种因素密切相关。一方面，一些高风险人群的筛查工作尚未充分覆盖，导致HIV感染未能被早期发现；另一方面，临床工作人员对HIV感染的非特异性症状缺乏足够认识，以及HIV感染者自身对疾病知识的了解不足，也影响了及时就医的意愿。此外，社会对HIV的污名化使得感染者回避医疗行为，从而延误诊断。这些因素共同作用，使得晚期就诊成为HIV防控中的难点。晚期就诊者往往因免疫功能严重受损，而面临更高的住院率和较差的长期预后。数据显示，晚期就诊者在诊断后一年内的死亡风险约为及时就诊者的七倍，且治疗成本也明显高于早期发现者。晚期就诊还可能增加公共卫生支出，并且由于长期未能实现病毒学控制，其社区传播风险也较高，这进一步阻碍了全球范围内HIV防控目标的实现。

为了解决这一问题，有必要建立针对晚期就诊者的标准化临床管理方案，以提高治疗效果并减少HIV传播风险。目前，中国及全球范围内尚未形成专门针对晚期就诊者的治疗指南，因此，专家们通过系统分析相关文献，结合临床经验，提出了多项具体建议。例如，晚期就诊者在满足条件的情况下，应尽快启动cART治疗，以最大程度地降低疾病进展和死亡风险。对于伴有机会性感染或肿瘤的晚期就诊者，应优先考虑早期启动治疗，并密切监测药物相互作用。此外，晚期就诊者由于免疫系统严重受损，往往在治疗初期表现出较差的免疫恢复能力，同时面临较高的药物不良反应风险，这需要临床医生在选择治疗方案时更加谨慎，优先考虑疗效强、耐药屏障高、安全性好以及中断率低的药物组合。

针对晚期就诊者的治疗策略不仅需要关注其免疫功能的恢复，还应考虑其多方面的临床特征。例如，晚期就诊者通常具有较高的病毒载量，且更容易发展为耐药性HIV感染。因此，推荐使用高效、强效且具有较高耐药屏障的cART方案。同时，由于晚期就诊者往往伴有多种并发症，如机会性感染、肿瘤等，其治疗方案需要综合考虑这些疾病对cART的影响，并在必要时调整剂量或选择替代药物。此外，晚期就诊者还可能因经济条件限制、认知功能障碍或行动不便等因素，难以坚持治疗，因此，加强患者教育、心理支持以及医疗随访显得尤为重要。

在实际临床操作中，针对晚期就诊者的cART治疗时机至关重要。尽管其疾病已发展至较晚期，但越早启动治疗，越能改善其免疫功能并降低死亡风险。多个研究指出，早期启动cART治疗对晚期就诊者具有显著的临床益处，包括降低死亡率、实现病毒学抑制、提升CD4细胞水平以及控制机会性感染和相关肿瘤。然而，晚期就诊者往往因免疫功能低下而面临较高的免疫重建炎症综合征（IRIS）风险，这是一种在治疗初期由于免疫系统快速恢复而引发的过度炎症反应，可能表现为发热、原有感染加重或潜伏感染显现。尽管IRIS在多数情况下是自限性的，但其可能对患者长期预后产生影响，尤其是在中枢神经系统（CNS）结核或隐球菌性脑膜炎等严重感染的情况下。因此，建议在排除机会性感染后，立即启动cART治疗，以避免IRIS的发生。对于出现严重IRIS症状的患者，应考虑短期使用激素或非甾体抗炎药物进行干预。

此外，晚期就诊者的临床管理需要更加个性化。考虑到其年龄、性别、疾病负担、社会经济状况及心理状态等因素，应制定针对性的随访和干预措施。例如，老年晚期就诊者通常面临更高的死亡风险，且更容易出现心理压力、认知障碍和行动不便等问题，这些因素可能影响其治疗依从性。因此，在临床管理中，应加强对老年患者的教育和心理支持，提高其对疾病和治疗的认知，同时优化治疗方案以减少不良反应。对于经济困难或社会支持不足的患者，应提供更多的资源支持和心理干预，以促进其积极接受治疗。

在具体治疗方案的选择上，专家共识强调应优先考虑使用新型整合酶抑制剂（INSTI）为基础的三联治疗方案。这类药物具有较强的抗病毒效果、较低的耐药发生率以及较好的安全性，有助于晚期就诊者的免疫恢复和长期管理。然而，在某些情况下，如患者存在机会性感染或合并使用其他药物，需特别注意药物之间的相互作用。例如，某些抗逆转录病毒药物可能与抗结核药物（如利福平）发生相互作用，导致血药浓度下降，影响疗效。因此，建议在使用利福平的同时，适当调整cART药物剂量或选择对肝酶诱导影响较小的替代药物，如利福布汀。

晚期就诊者的管理还需要重视社会因素和医疗资源的优化。例如，基层医疗机构的检测能力有限，且从初筛阳性到确诊的周期较长，这在一定程度上导致了晚期就诊比例居高不下。因此，有必要扩大HIV筛查的覆盖面，提高检测效率，并推广新型检测方法，如HIV自我检测和伴侣传递检测，以实现更早发现和治疗。同时，加强临床医生对HIV非特异性症状的识别能力，有助于提高早期诊断率，减少晚期就诊的发生。此外，医疗机构应与疾病预防控制中心（CDC）加强合作，推动针对晚期就诊者的多学科综合管理，以提高治疗的可及性和连续性。

在实现“95-95-95”目标的过程中，晚期就诊者是一个关键挑战。他们的免疫功能受损，治疗难度大，且传播风险较高。因此，建立针对晚期就诊者的专门临床管理指南，有助于改善其治疗效果并推动艾滋病防控工作的进展。专家共识的制定旨在为临床医生提供科学、系统的治疗建议，以提高晚期就诊者的生存率和生活质量。未来，随着相关研究的深入和临床经验的积累，这些指南将不断优化，以更好地服务于HIV晚期就诊者的临床管理。通过多方面的努力，包括提高检测能力、加强患者教育、优化治疗方案以及改善医疗资源分配，有望逐步减少晚期就诊现象，最终实现到2030年终结艾滋病流行的目标。