对于踝关节骨折患者，术后先进行2周的石膏固定，再佩戴4周的功能性支具，是否比直接进行6周的石膏固定效果更好？一项随机对照试验的2年随访研究

《Clinical Orthopaedics and Related Research庐》：Is 2-week Cast Wearing Followed by 4-week Functional Bracing Superior to 6-week Cast Immobilization After Surgery for Ankle Fractures? A 2-year Follow-up of a Randomized Controlled Trial

踝骨折术后功能性支具与常规石膏固定疗效相当，均无显著差异的OMAS评分及并发症发生率。功能性支具可提升舒适度并减少资源消耗，但需结合患者偏好及临床资源选择。未来应探索亚组差异及成本效益分析。

　　在踝关节骨折手术后的康复治疗中，传统方法通常采用石膏固定，以确保骨折部位稳定并促进愈合。然而，近年来一些研究提出，功能性支具（functional bracing）作为一种替代方案，可能在不影响骨折愈合的前提下，提供类似的临床效果，同时改善患者的舒适度和活动能力。功能性支具通常包括可拆卸的踝关节支具，允许患者在一定程度上进行活动，从而加快康复进程。然而，关于功能性支具在术后功能恢复、症状缓解以及伤口并发症方面的效果，仍存在一定的不确定性。本研究旨在探讨两种术后治疗策略——即2周石膏固定后4周功能性支具治疗与6周石膏固定治疗——在12周和2年随访时的功能性结果是否不同，并评估其在术后不良事件发生率，尤其是伤口并发症方面的差异。

### 研究背景与目的

踝关节骨折是一种常见的创伤性损伤，占所有骨折病例的4%至10%，每年的发病率约为每10万人中107至187例。尽管大多数踝关节骨折可以通过非手术治疗处理，但近年来的流行病学数据显示，至少三分之一的病例需要手术干预。手术治疗通常适用于移位明显的骨折，例如外踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。术后康复是治疗过程中不可忽视的重要环节，传统方法是使用石膏固定6周，随后逐步恢复活动。然而，功能性支具作为一种更灵活的治疗手段，近年来逐渐受到关注。其优势在于可允许患者早期进行部分负重和活动，从而提高舒适度和生活质量。然而，关于功能性支具在术后功能恢复和并发症控制方面的效果，仍存在争议。

本研究旨在比较两种术后治疗策略的效果：即在手术后先进行2周的石膏固定，再进行4周的功能性支具治疗，与直接进行6周的石膏固定治疗。通过评估患者在12周和2年时的功能性恢复情况、疼痛程度、肿胀、肌肉萎缩、关节活动度、重返工作岗位时间以及术后并发症的发生率，研究希望明确功能性支具是否在不影响骨折愈合的情况下，能够提供更优的康复体验。此外，研究还希望探讨这两种治疗策略在患者群体中的适用性，以及是否可以在不降低临床效果的前提下，根据患者需求和资源情况选择更合适的治疗方式。

### 研究方法与设计

本研究是一项随机对照试验（RCT），在芬兰坦佩雷大学医院进行，时间跨度为2005年11月至2012年12月。研究对象为18至60岁之间的急性踝关节骨折患者，所有患者均被安排在手术等待名单上。根据初步X光检查，骨折被分为不同类型，包括单踝、双踝和三踝骨折，以及外踝移位超过2毫米的情况。排除标准包括骨折稳定性不足、开放性骨折、胫骨平台骨折、其他严重损伤以及无法遵守术后治疗方案的患者。

在手术后，所有患者首先接受2周的石膏固定治疗，以确保伤口闭合和软组织修复。随后，患者被随机分配到功能性支具组或继续石膏固定组。功能性支具组使用预制成型的踝关节支具，允许患者在术后第4周开始部分负重，并逐步恢复活动。石膏固定组则继续使用定制的下肢石膏，保持非负重状态。在随访过程中，研究人员对患者的踝关节功能进行了评估，使用患者报告的踝关节功能评分（Olerud-Molander Ankle Score, OMAS）作为主要评估工具，该评分范围为0至100，分数越高表示功能越好、症状越少。此外，还评估了其他次要指标，包括疼痛程度（VAS评分）、踝关节肿胀、肌肉萎缩、关节活动度、重返工作岗位时间以及术后并发症的发生情况。

研究采用重复测量混合模型进行统计分析，以评估不同时间点的治疗效果差异。该方法能够将所有有随访数据的患者纳入分析，避免因患者流失而导致的偏差。研究还对不同性别患者的康复效果进行了事后分析，以探讨是否存在性别差异。

### 研究结果

在12周的随访中，功能性支具组的OMAS评分为58±23，而石膏固定组的评分为50±19，两者之间的平均差异为8分（95%置信区间为2至14分，p=0.008）。尽管这一差异在统计学上具有显著性，但根据临床重要差异（MCID）的标准，12周时的MCID为15分，因此这一差异并未达到临床显著的水平。在2年的随访中，功能性支具组的OMAS评分为91±11，石膏固定组的评分为88±14，平均差异为3分（95%置信区间为-3至9分，p=0.29），同样未达到临床重要差异的水平。因此，无论是在短期还是长期随访中，两种治疗策略在踝关节功能恢复方面均无显著差异。

在术后并发症方面，功能性支具组和石膏固定组的并发症发生率分别为26%（19/73）和23%（14/61），差异无统计学意义（p=0.68）。具体而言，两种组别在伤口感染、伤口渗液或其他并发症的发生率上均无明显差异。此外，功能性支具组中没有患者出现深静脉血栓，而石膏固定组中仅有一例。因此，从并发症的角度来看，两种治疗策略的风险相当。

### 讨论与分析

本研究的结果表明，功能性支具在术后早期和长期的功能恢复方面与石膏固定相比并无显著优势。这一结论与之前的研究结果相一致，即在术后12周时，功能性支具组和石膏固定组在功能评分上没有明显差异。然而，与之前的研究不同，本研究引入了一个初始的石膏固定阶段，以促进伤口愈合后再进行功能性支具治疗。这一策略可能有效降低了功能性支具组的伤口并发症发生率，与之前未使用石膏固定阶段的研究相比，当前研究中功能性支具组的并发症发生率明显下降。

此外，研究还发现，功能性支具组的患者在术后12周时，某些次要指标（如跳跃和跑步能力、整体症状改善）表现出略优于石膏固定组的趋势，但这些差异未达到临床重要性。这表明，尽管功能性支具可能在某些方面提供更好的康复体验，但其对功能恢复的总体影响仍然有限。从患者的主观体验来看，功能性支具可能提高了活动能力和舒适度，从而在患者满意度方面具有一定优势。

在性别分析中，研究发现女性患者在功能性支具组中的功能恢复优于石膏固定组，但这一差异未超过OMAS的临床重要差异阈值（15分）。因此，性别可能在一定程度上影响患者的康复体验，但并不足以改变治疗策略的总体效果。此外，研究还发现，无论是在12周还是2年时，两种治疗策略在其他次要指标（如疼痛、肿胀、肌肉萎缩、关节活动度）上均无显著差异。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但仍存在一些局限性。首先，由于医院组织结构的变化，研究的招募过程受到严重影响，最终样本量未达到最初设定的180例。这可能导致研究结果的统计效力受到一定影响，尽管事后计算显示研究仍有足够的统计效力来检测临床重要差异。其次，研究中未采用统一的术后稳定性评估标准，而是依赖于外科医生的临床判断。这一方法虽然更贴近实际临床操作，但也可能引入一定的主观性，影响研究的可重复性。此外，由于研究样本的年龄范围为18至59岁，研究结果可能不适用于老年患者群体。

### 结论与展望

综上所述，本研究的结果表明，术后使用功能性支具或石膏固定治疗踝关节骨折，两者在功能恢复、疼痛控制和并发症发生率方面并无显著差异。因此，外科医生可以根据患者的个人偏好、临床情况和医疗资源的可用性，选择更适合的治疗策略，而不必担心影响临床效果。功能性支具的优势在于其可拆卸设计，能够提高患者的活动能力和舒适度，同时减少医疗资源的使用，特别是在资源有限的环境中。然而，为了进一步优化治疗策略，未来的研究应聚焦于特定患者亚组的识别，例如是否存在某些因素（如性别、年龄、活动水平或合并症）可能影响治疗效果。此外，还需要进一步探讨功能性支具与石膏固定在成本效益和患者满意度方面的差异，以便在实际临床应用中做出更全面的决策。

### 临床意义与应用前景

本研究的结果对临床实践具有重要意义。踝关节骨折的术后康复通常需要较长的固定时间，而石膏固定虽然有效，但其固定强度较高，可能限制患者的早期活动。功能性支具作为一种更灵活的替代方案，能够允许患者在术后早期进行部分负重和活动，从而减少康复时间并提高患者的生活质量。然而，功能性支具的使用仍需谨慎，特别是在术后早期阶段，以避免影响骨折的稳定性。因此，研究中采用的2周石膏固定后4周功能性支具的策略，可能在平衡骨折愈合与患者活动能力之间提供了更好的解决方案。

在实际应用中，功能性支具可能更适合那些希望尽早恢复活动能力的患者，尤其是在术后早期软组织愈合较好的情况下。然而，对于某些高风险患者（如严重软组织损伤、开放性骨折或存在糖尿病等慢性疾病），石膏固定仍然是更安全的选择。此外，研究还指出，功能性支具的使用可能在某些情况下减少医疗资源的消耗，例如减少石膏拆除的次数和时间，提高门诊效率。

### 研究的意义与影响

本研究的结果为踝关节骨折的术后康复提供了重要的循证依据。尽管功能性支具在某些方面可能带来更好的康复体验，但其在功能恢复和并发症控制方面与石膏固定并无显著差异。这一发现有助于临床医生在选择术后治疗方案时更加灵活，根据患者的具体需求和医疗资源情况做出决策。此外，研究还强调了患者个体化治疗的重要性，即不同患者可能对同一治疗策略有不同的反应，因此需要进一步研究患者亚组的特征，以优化治疗方案。

未来的研究应重点关注特定患者群体的康复需求，例如是否存在某些因素（如性别、年龄、活动水平或合并症）可能影响治疗效果。此外，还需要进一步探讨功能性支具与石膏固定在成本效益方面的差异，以便在资源有限的医疗环境中推广更高效的治疗方案。同时，研究应考虑长期随访数据，以评估两种治疗策略在更长时间内的效果和安全性。

### 对未来的启示

本研究的结果不仅为踝关节骨折的术后治疗提供了新的思路，也为其他类似骨折类型的康复方案提供了参考。随着医疗技术的进步和患者对康复质量要求的提高，功能性支具作为一种更人性化、更灵活的治疗手段，有望在更多临床场景中得到应用。然而，其推广仍需进一步的临床验证，特别是在不同人群和不同医疗环境下。此外，研究还强调了在临床实践中引入标准化的术后稳定性评估的重要性，以减少因医生主观判断带来的不确定性。

总体而言，本研究为踝关节骨折的术后康复提供了重要的证据，表明功能性支具和石膏固定在功能恢复和并发症控制方面具有相似的效果。因此，临床医生可以根据患者的具体情况，选择更合适的治疗策略，以提高患者的康复体验和满意度。未来的研究应进一步探索患者亚组的特征，并评估不同治疗策略的成本效益，以推动更个性化、更高效的踝关节骨折康复方案。