Lisfranc损伤的微创柔性固定技术

《Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery》：Minimally Invasive Flexible Fixation of Lisfranc Injuries

针对儿童不稳定肱骨外周性桡颈骨折传统治疗的局限性，提出新型CS双针内固定技术，通过改良 wires设计及双点固定增强稳定性，降低并发症风险，术后早期功能恢复良好。

　　在儿童骨折治疗领域，特别是针对不稳定性的桡骨颈非关节内骨折，目前存在多种处理和固定策略，但关于最佳方案仍缺乏广泛共识。尽管已有多种固定技术被提出，但每种方法都伴随着其独特的挑战和风险。例如，闭合复位技术在某些病例中可能无法有效实现骨折复位，而经皮穿刺的Kapandji杠杆技术虽然能够成功复位骨折，但在某些情况下可能无法提供足够的稳定性，通常需要额外的钢钉固定，同时存在损伤后侧骨间神经（PIN）的风险。传统的跨关节钢钉固定虽然被广泛应用，但其固定方式可能导致钢钉断裂或弯曲，特别是在高度不稳定骨折的情况下。此外，该方法还可能引起桡骨头的缺血性坏死（AVN），并且破坏了桡骨与肱骨之间的关节结构，从而增加关节僵硬和创伤性关节炎的风险。相比之下，Metaizeau等提出的髓内固定技术能够实现闭合复位，减少开放复位带来的并发症，如关节僵硬和桡骨头缺血性坏死。然而，该技术在某些情况下可能无法提供足够的固定强度，导致二次移位和复位丢失，进而影响骨折愈合和肘关节的功能。

为了解决上述问题，本文提出了一种新的髓内固定技术，旨在实现对桡骨颈骨折的充分固定，同时尽可能减少对周围软组织、骨血供和桡骨与肱骨关节的干扰。这种新方法的原理是通过逆向放置两根髓内钢钉，以提高旋转和移位的稳定性。该技术的关键在于钢钉的弯曲方式，以及它们在骨内如何分布。第一根钢钉（C钉）具有尖锐的弯曲端，其弯曲部分与桡骨的自然曲率相匹配，以确保在骨内顺利通过。第二根钢钉（S钉）则与第一根钢钉形成相反方向的弯曲，从而实现对桡骨头的广泛固定。这种双钢钉结构的设计，使得固定点分布更加均匀，有助于提高整体稳定性，相较于传统的单钢钉固定方式，具有更优的临床效果。

在具体操作过程中，该技术需要在术中使用X线透视设备，以确保钢钉的正确放置。患者通常采用仰卧位，肩部外展，上肢放置在无辐射的手术台上，以便于术中观察。手术区域的范围应包括从上臂的近端三分之一到手指，但无需使用止血带。钢钉的选择基于桡骨的最狭窄部位和通过髓腔的便利性，通常使用1.2-或1.5毫米直径的不锈钢钢钉。目标是使钢钉在骨内占据约50%至70%的长度，并确保桡骨颈骨折的准确对位。重点在于通过多个固定点实现稳定，而非单纯依赖钢钉的粗细。在术中，钢钉的尖端需要进行斜切处理，以形成单个斜面，从而避免穿刺骨皮质，并且能够更好地嵌入近端桡骨骺。随后，将钢钉的末端弯曲约30度，使其长度约为1厘米，以确保在近端桡骨骺处的固定点分布均匀。

在钢钉的弯曲处理上，C钉的弯曲部分应与桡骨的自然曲率一致，以便于在术中顺利通过。而S钉的弯曲部分则应与C钉形成相反方向，以确保在推进过程中能够稳定地固定骨折部位。在放置钢钉时，需要在术中使用X线透视设备进行引导，以确保钢钉不会穿透关节面。在我们经验中，关节面的穿透较为罕见，因为关节软骨在影像学上显示的位置相对靠近骨面。因此，在放置钢钉时，应尽量采用温和的操作方式，避免直接接触关节面。在放置过程中，若钢钉出现滑脱，我们建议将其撤出，并在旋转90度后重新嵌入骨内，以确保其稳定固定。

为了进一步优化骨折复位，可以在术中使用钢钉的旋转操作。通过反复调整钢钉的位置，可以实现骨折的精确复位和稳定固定。在某些情况下，单根钢钉可能不足以完成复位，此时可以通过双钢钉的来回调整，实现骨折的逐步复位。其中一根钢钉用于暂时固定，另一根则用于旋转调整，以进一步改善骨折对位。这种双钢钉结构的使用，不仅提高了复位的准确性，还减少了因单根钢钉滑脱而导致的复位丢失风险。

在完成骨折复位后，需要确保两根钢钉在近端桡骨骺处的固定点分布足够宽，以实现最佳的固定效果。在正位或侧位X线影像上，钢钉的分布角度应达到180度，以避免它们形成单一结构，从而降低移位风险。这种宽分布的固定方式有助于提高旋转和移位的稳定性，同时减少对周围组织的干扰。此外，我们遵循“三分之一规则”，即将桡骨头分为三个部分，并确保至少两个部分被钢钉固定，以提高整体稳定性。这一规则的实施，有助于确保骨折部位在术后保持良好的对位和对线，从而减少关节功能受损的风险。

术后，患者需要佩戴肘部支具3周，以保护骨折部位并促进愈合。在此期间，应避免任何可能加重骨折的活动。在支具拆除后，可以开始逐步恢复肘关节的活动范围。钢钉的移除通常在骨折愈合后6至9个月进行，我们尚未遇到钢钉移除过程中的任何困难。我们认为，使用较小直径的钢钉、避免钢钉插入时的螺旋运动以及合理安排钢钉移除时间，有助于减少术后并发症的发生。此外，术中对钢钉的精细调整和固定，也有助于提高术后关节功能的恢复效果。

该技术的预期效果是，在保持骨折部位稳定的同时，促进早期的主动关节活动。通过双钢钉的固定方式，可以有效防止骨折复位的丢失，从而减少关节僵硬和创伤性关节炎的风险。此外，该方法能够降低对周围组织的干扰，减少骨血供受损的可能性，进而降低桡骨头缺血性坏死的风险。在长期随访中，我们观察到患者的肘关节功能得到了良好的恢复，且关节活动范围保持正常。这种新型的固定技术不仅提高了手术的成功率，还为临床医生提供了一种更加安全和有效的治疗方案，尤其是在处理高度不稳定桡骨颈骨折时。

在实际操作中，该技术的实施需要医生具备良好的术中影像学判断能力和操作技巧。特别是在钢钉的弯曲和放置过程中，需要仔细评估桡骨的曲率，并确保钢钉能够顺利通过髓腔。此外，钢钉的末端弯曲角度和位置也对固定效果有重要影响。为了确保固定点的分布均匀，可以采用多种方法，如使用弯曲的器械或调整钢钉的插入方向。这些步骤的精细化操作，有助于提高固定效果，同时减少对周围组织的损伤。

在术后康复过程中，患者的活动范围应逐步恢复，以避免关节僵硬的发生。通过定期的康复训练和物理治疗，可以促进肌肉力量的恢复和关节功能的改善。此外，术后影像学评估对于判断骨折愈合情况和固定效果至关重要。在术后3周、6周、12周和6个月时，应进行X线检查，以评估骨折对位和对线情况。如果发现复位丢失或固定不稳，应及时采取干预措施，如调整钢钉位置或增加固定点。这些措施的实施，有助于确保骨折的顺利愈合，并减少术后并发症的发生。

综上所述，该新型的双钢钉固定技术在处理不稳定性的儿童桡骨颈非关节内骨折时，具有显著的优势。通过合理的钢钉设计和放置方式，可以有效提高骨折的稳定性，减少术后并发症的发生，并促进早期的关节活动。这种技术的实施，不仅为临床医生提供了一种新的治疗选择，还为改善患者的长期功能预后提供了可能。随着对该技术的进一步研究和推广，我们相信它将在未来的临床实践中发挥重要作用，特别是在处理复杂和高度不稳定骨折时。同时，该技术的推广也需要医生不断积累经验，提高操作技能，并在术中充分应用影像学评估手段，以确保最佳的治疗效果。