综述：针对无家可归或居住不稳定人群的兴奋剂使用干预措施：包含创伤知情方法的证据范围综述

《Harm Reduction Journal》：Interventions for stimulant use in people who are homeless or vulnerably housed: a scoping review of the evidence including trauma-informed approaches

本综述系统梳理了针对无家可归或居住不稳定人群（PEH）的兴奋剂使用障碍（SUD）干预措施证据。文章指出，尽管兴奋剂（如可卡因、甲基苯丙胺）在药物过量死亡中占比日益增高，且PEH群体受影响尤为严重，但目前缺乏针对该人群的综合性有效治疗方案。综述发现，现有研究主要集中在应急管理（CM），其证据有效性不一，而创伤知情照护（TIC）原则在干预措施中普遍缺失。文章呼吁未来研究需关注兴奋剂安全供应、创伤知情方法以及除戒断外的其他重要结局指标。

　　

背景

全球兴奋剂使用在过去十年中持续增长，使用药物的人群现在最常同时使用阿片类和兴奋剂。在加拿大，2020年至2024年间，68%的药物过量死亡涉及兴奋剂。药物过量危机对经历无家可归的人群造成了不成比例的影响。无家可归者更可能经历药物过量，且兴奋剂更可能直接导致该人群的过量死亡。尽管需求日益增长，但针对使用兴奋剂的无家可归者、同时考虑创伤和安全供应选择的综合性有效治疗方案尚不存在。

方法

本研究采用范围综述方法，遵循Arksey和O'Malley框架及乔安娜布里格斯研究所手册。检索了MEDLINE、Embase、PsycInfo、CINAHL、Global Health和Scopus等数据库，并手工检索了灰色文献来源。纳入任何语种、任何日期的初级研究。报告遵循系统评价和Meta分析扩展的范围综述（PRISMA-ScR）清单。

研究筛选过程如图所示，经过去重、标题摘要筛选和全文筛选后，最终纳入31项研究进行数据提取。

结果

纳入的研究大多在美国进行（n=25），其余在巴西（n=3）、加拿大（n=2）和荷兰（n=1）。研究设计包括19项随机对照试验（RCT）、4项RCT的二次分析、2项观察性研究、2项队列研究、1项病例系列、1项前后非随机设计、1项试点试验和1项A-B-A研究设计。研究发表于1996年至2022年间。

干预措施类型

1. 1.
   应急管理（CM）
   这是最常见的干预类型（20项研究）。参与者因戒断或其他健康促进行为（如提供阴性尿样）而获得金钱奖励、住房或工作机会。Milby等人的研究团队评估了多种CM变体，通常结合行为日间治疗、戒断应急住房（ACH）和戒断应急工作疗法。证据显示有效性不一，但总体上，奖励型CM在减少药物使用、增加住房天数和改善就业方面显示出积极效果，且参与者接受度较高。例如，Zhang等人和Nyamathi等人的研究发现，CM结合护理个案管理能显著减少男男性行为者无家可归者的兴奋剂使用和危险性行为。然而，将住房（一项基本人权）与戒断挂钩的做法存在伦理争议。
2. 2.
   住院治疗计划
   共识别出5篇论文。其中三项研究评估了名为“Bridges”的附加计划，该计划旨在为 primarily 使用快克可卡因的黑人母亲提供支持，作为住院治疗的补充。该计划包含同伴指导和文化相关活动。研究表明，与单独住院治疗相比，结合Bridges计划能提高治疗完成率（93.5% vs 37.0%）和更长的戒断期。另一项大型RCT比较了综合性住院治疗、密集型庇护所个案管理和常规庇护所护理，发现各组在兴奋剂使用改善方面无显著差异，但住院治疗组的参与者满意度更高。
3. 3.
   安全供应
   仅有一项研究评估了兴奋剂安全供应。Brothers等人描述了加拿大新斯科舍省在COVID-19疫情期间，为在酒店隔离的无家可归者提供的紧急安全供应计划。参与者根据临床指南接受哌醋甲酯或右苯丙胺处方。短期内未发现过量事件，但由于评估期短且缺乏对照组，难以得出有效性结论。
4. 4.
   其他干预措施
   包括同伴提供的简短动机访谈（可提高6个月时戒断率）、护士主导的HIV/健康促进计划、艺术干预、外展和综合护理等。这些干预措施显示出不同程度的有效性，但证据有限且结果不一。

创伤知情照护（TIC）

令人惊讶的是，没有一项研究明确报告使用了创伤知情照护方法。尽管创伤暴露在无家可归和物质使用障碍人群中非常普遍，但仅有6项研究部分包含了TIC的某些组成部分（如重建控制机会、优势为本方法、安全意识等）。例如，Corsi等人在CM中结合了优势为本的个案管理；Brothers等人的安全供应计划允许参与者在药物配方和使用方法上有所选择；de Andrade Boska等人的计划强调“捍卫人们的自由和自主”。大多数研究未将创伤的影响纳入干预措施或研究设计中。

讨论

本综述揭示了针对无家可归者兴奋剂使用治疗的证据有限，且存在显著差距。CM是研究最多的干预措施，但其伦理问题和长期效果不确定性限制了其广泛应用。住院治疗和替代干预措施的证据基础薄弱。兴奋剂安全供应和药物消费室等减害措施的研究几乎空白。

一个关键的发现是创伤知情原则在现有干预措施中的普遍缺失。考虑到创伤在该人群中的高流行率及其对治疗参与和效果的影响，这是一个重大疏忽。

现有研究大多关注戒断或减少使用作为主要结局，而忽视了患者可能更看重的其他方面，如生活质量、收入增加或与法律系统的互动减少。未来的研究需要纳入患者视角，关注有意义的结局，并评估创伤知情方法在治疗中的效果。

结论

本范围综述指出了针对无家可归者兴奋剂使用治疗的多个空白领域，包括缺乏创伤知情方法、缺乏全球性研究（尤其是加拿大），以及过度关注戒断相关结局而非健康福祉或减害。鉴于住房和物质使用问题密切相关，将创伤治疗和创伤知情照护、同伴参与的动机访谈以及对于追求戒断者采用奖励型应急管理等措施，整合到现有的“住房第一”等模式中，可能是一条有前景的前进道路。解决并发的住房和药物危机需要综合性的兴奋剂治疗策略，本综述为将此策略纳入更新的服务模式提供了方向。