综述：去甲肾上腺素在可电击心脏骤停中的作用：范围综述

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：The effects of norepinephrine in shockable cardiac arrest, a scoping review

本综述系统评估了去甲肾上腺素(NE)在可电击心律心脏骤停(心室颤动/无脉性室性心动过速)中的应用。现有证据（主要来自动物研究）表明，相较于肾上腺素(E)，NE可能通过其更强的α-肾上腺素能受体亲和力及更弱的β-肾上腺素能受体激动作用，优化冠状动脉灌注压(CPP)、心肌血流(MBF)及脑血流(CBF)，并可能降低自主循环恢复(ROSC)后再发心室颤动(VF)的风险，从而改善生存结局。NE或可作为肾上腺素的一种有潜力的替代血管活性药物。

　　

引言

院外心脏骤停(OHCA)是一个重大的公共卫生问题，在欧洲其发病率为每10万居民67至170例，生存率低于10%，是欧洲第三大常见死因。心脏骤停主要分为可电击心律（如心室颤动VF和无脉性室性心动过速VT）和不可电击心律（如无脉性电活动PEA和心脏停搏）。足够的冠状动脉灌注压(CPP)是成功除颤和恢复自主循环(ROSC)的先决条件，尤其是在可电击心律组中。尽管在混合患者群体中，与安慰剂相比，肾上腺素(E)被证实能增加ROSC和住院生存率，但因其缺乏良好的神经功能结局，其在可电击心脏骤停中的作用备受争议。肾上腺素兼具α和β肾上腺素能受体激动效应，其β-肾上腺素能激动作用尤其令人担忧，因为它可能诱发心律失常或VF复发，增加心肌耗氧量，导致ROSC后心肌功能障碍，而其α₁-肾上腺素能效应会导致脑微血管收缩，α₂效应则会激活血小板。

去甲肾上腺素(NE)作为肾上腺素的前体，因其对α-受体的亲和力更强，而对β-肾上腺素的亲和力较弱，且不损害冠状动脉灌注，可能成为一种替代性血管升压药。

方法

本研究于2024年6月1日及2025年4月（提交前更新）在(Pre)Medline、Medline、Embase和Cochrane电子数据库中进行了系统文献检索。检索策略由经验丰富的图书馆员审阅和监督。本综述遵循系统评价和Meta分析扩展指南的范围综述(PRISMA-ScR)进行。研究选择由两位评审员使用Rayyan软件独立进行标题和摘要筛选，分歧通过第三位研究员讨论解决。纳入标准包括描述心脏骤停期间使用NE的所有原始研究（随机对照试验RCTs、实验性和观察性研究，包括病例报告），排除指南、评论等，无日期限制，只要摘要为英文、法文或德文即可。

初步检索到3979篇文献，去重后剩余3308篇进行标题/摘要筛选，最终有46篇研究进入全文审查，通过交叉引用检查增加1篇，共计18篇文章被纳入，包括5项人类研究和13项动物研究。

药理学特性

仅有少数研究探讨了NE在心脏骤停中的药理学。一项研究比较了静脉注射(IV)与支气管内给药(EB)，发现静脉给药的NE血浆峰值浓度更高、达峰时间更短（静脉组3.5分钟达642 ng/mL，支气管内组5.5分钟达77 ng/mL）。但两组在心脏骤停期间的血流动力学参数上无差异。一项剂量探索研究发现，在猪模型中，1 mg IV剂量的NE比3 mg IV能产生更高的冠状动脉灌注压(CPP)（14.1 mmHg vs. 9.3 mmHg）。目前缺乏关于NE与肾上腺素等效剂量对比的研究，这限制了对两者比较效果的解读。

血流动力学参数

宏观循环参数

多项研究（包括人类研究）报告了NE对宏观循环参数的影响。在动物研究中，NE能显著提高心脏骤停期间的舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。一项人类研究发现，NE治疗后DBP从21.6±8.3 mmHg显著升高至26.1±12.1 mmHg (p<0.025)。不同剂量NE（0.08 mg/kg, 0.12 mg/kg, 0.16 mg/kg）的DBP存在显著差异。冠状动脉灌注压(CPP)在NE治疗后也显著升高，尤其是在较高剂量组（0.12 mg/kg和0.16 mg/kg）。

心肌血流动力学

四项动物研究评估了NE对心肌血流动力学的影响。NE给药后均观察到心肌血流(MBF)增加。同时，NE提高了心肌氧输送(MDO₂)，降低了心肌氧耗(MVO₂)和心肌氧摄取率(MOER)。此外，NE组的心肌乳酸产生量从基线223±240 mmol/min/100g降至154±218 mmol/min/100g，表明NE可能改善心肌代谢，减少无氧酵解。

脑血流动力学

四项动物研究报道了NE对脑血流(CBF)的影响。所有研究均发现NE给药后CBF较心脏骤停期间基线值增加。其中一项研究指出，在NE作用下，小脑、脑桥和颈髓的血流量可达到接近自主循环下正常窦性心律时的水平（平均>48 mL/min/100g），提示NE可能对脑灌注有保护作用。

生存与再发骤停参数

十项动物研究和两项人类研究报告了生存和/或再发骤停参数。两项安慰剂对照的动物研究显示，NE组的生存率显著高于安慰剂组（例如，7/7 vs. 3/7, p<0.05）。在再发心室颤动或心律失常方面，多数研究（包括人类研究）发现NE治疗组的再发骤停率低于肾上腺素组。例如，一项人类研究发现肾上腺素组再发VF率为56%(14/25)，而NE组为20%(5/25)。NE的这种优势可能与其较弱的β-肾上腺素能激动作用有关，后者可能减少心肌细胞过度兴奋从而降低VF复发风险。然而，也有研究发现更高剂量的NE（0.16 mg/kg）与较高的再发骤停率相关。

讨论与结论

本范围综述总结了当前关于在可电击心脏骤停中使用NE的证据。NE显示出在优化宏观循环和心肌血流动力学、增加脑血流以及可能改善生存结局方面的潜力。其优势可能源于其独特的受体亲和力谱：更强的α-肾上腺素能效应有助于维持冠脉和脑灌注压，而更弱的β-肾上腺素能效应则可能减少心肌氧耗、乳酸堆积以及VF复发的风险。

然而，现有证据存在明显局限性。大多数研究为动物实验，人类研究数量有限且样本量小。不同研究使用的NE剂量差异很大，且缺乏与肾上腺素的等效剂量对比。此外，目前尚无研究直接评估NE对心脏骤停幸存者神经功能结局的长期影响。

未来的研究需要设计良好、大规模的人类随机对照试验来验证NE的效果，并确定其最佳剂量。同时，应深入研究NE对脑微循环的影响，并关注长期生存质量和神经功能结局。

总之，尽管现有证据表明去甲肾上腺素在可电击心脏骤停中可能比肾上腺素更具优势，尤其是在血流动力学参数和降低再发心律失常风险方面，但现有数据尚不足以得出明确结论。NE作为肾上腺素替代方案的潜力有待进一步高质量研究证实。