创伤性大出血复苏中高血浆与红细胞输注比例对28天死亡率的保护效应：PATCH-trauma试验二次分析

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：High ratio of plasma to red cells in contemporary resuscitation of haemorrhagic shock after trauma: a secondary analysis of the PATCH-trauma trial

本刊推荐：为解决创伤性失血性休克复苏中血浆与红细胞最佳输注比例不确定的临床难题，Mitra团队对PATCH-trauma试验开展二次分析。研究发现，在接受大量输血（4小时内>4单位红细胞）的372例患者中，高比例血浆输注（血浆:红细胞≥1:2）可使28天死亡率显著降低50%（aOR 0.50）。该研究为创伤大出血患者早期血浆输注策略提供了当代循证依据，对优化急诊输血方案具有重要指导意义。

　　

在全球范围内，创伤仍是青少年致死的主要原因，其中不可控的大出血被视为最可预防的死亡因素。进入21世纪以来，基于战伤救治经验提出的1:1血浆与红细胞输注比例策略，被广泛纳入各大创伤中心的 massive transfusion protocols（MTP，大出血输注方案）。然而，随着创伤救治体系的演进，新型止血药物、凝血功能快速检测技术及多种血液制品的应用，使得高比例血浆输注的边际效益面临重新评估。特别是在氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）、纤维蛋白原浓缩物、血小板等干预措施日益普及的背景下，明确血浆在当代创伤复苏中的实际价值，成为急诊医学领域亟待解决的关键问题。

在此背景下，由澳大利亚蒙纳士大学Biswadev Mitra教授领衔的国际研究团队，在《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》发表了题为《High ratio of plasma to red cells in contemporary resuscitation of haemorrhagic shock after trauma》的二次分析研究。该研究通过对PATCH-trauma试验（Prehospital Tranexamic Acid for Critical Haemorrhage in Trauma，院前氨甲环酸用于创伤危重出血研究）中372例大量输血患者的临床数据进行深度挖掘，揭示了高比例血浆输注在改善创伤性大出血患者预后方面的显著优势。

研究方法上，团队采用多中心观察性研究设计，从1310例PATCH-trauma试验入组患者中筛选出4小时内红细胞输注量>4单位的危重出血患者。通过多变量logistic回归模型，在调整年龄、神经损伤程度、损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）、凝血功能异常（INR>1.5）及血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、氨甲环酸等混杂因素后，分析血浆与红细胞输注比例（以1:2为界值）与28天死亡率的独立关联。统计处理采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合优度，并通过方差膨胀因子（Variance Inflation Factors，VIF）检测多重共线性。

研究结果

患者基线特征显示，高比例输注组（57.3%）入院时体温显著更低（35.2±1.3℃ vs 35.6±1.2℃，p=0.006），凝血功能障碍发生率更高（38.1% vs 22.6%，p=0.002），且血小板输注量更大（中位数1-3单位 vs 0-2单位，p<0.001）。两组在年龄、损伤机制、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）等关键指标上无显著差异，保证了组间可比性。

生存分析显示，高比例输注组28天死亡率显著降低（31.4%），且生存曲线在伤后1-2天即出现明显分离。多因素分析进一步证实，高比例血浆输注是死亡保护的独立因素（aOR 0.50；95%CI 0.26-0.96），其保护效应与年龄增长（aOR 1.05）、深度昏迷（GCS 3-8分，aOR 6.57）和凝血功能障碍（aOR 5.64）等危险因素的危害程度形成鲜明对比。

结论与讨论

本研究通过严谨的统计校正，证实了在当代创伤救治体系中，维持血浆与红细胞输注比例≥1:2仍能显著降低危重出血患者的28天死亡率。这一发现具有三重临床意义：首先，它肯定了血浆在纠正创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）中的核心地位，其含有的凝血因子和抗纤溶成分可有效修复内皮糖萼（endothelial glycocalyx）损伤；其次，研究通过限制分析人群于实际接受大量输血者，有效规避了既往观察性研究中常见的生存者偏倚（survivor bias）；最后，结果为院前血浆输注的推广提供了理论支撑，尤其对解决血浆冻存、复温等物流瓶颈具有政策指导价值。

值得注意的是，研究也揭示了当前创伤复苏研究的共性挑战——危重出血患者的前瞻性识别困难。在PATCH-trauma试验的严格筛选条件下，仅28.4%的患者最终符合大量输血标准，这凸显了多中心协作对获取足够研究效能的重要性。未来随着冻干血浆（freeze-dried plasma）、全血输注等新技术的发展，血浆的最佳应用策略仍需更大规模的随机对照试验验证。

综上所述，这项研究为创伤性失血性休克的液体复苏策略提供了关键循证依据。在多种新型止血干预并存的当代救治环境中，早期、足量的血浆输注仍是改善患者预后的重要保障，其院前应用的实施与评估值得进一步推进。