山区直升机急救中局部区域麻醉的镇痛效果与阿片类药物节约作用分析

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Prehospital locoregional anesthesia: a case series

本研究针对院前疼痛管理中阿片类药物副作用问题，由瑞士阿尔卑斯山区直升机急救团队开展局部区域麻醉(LRA)技术应用研究。通过对28例股骨骨折患者实施筋膜髂室阻滞(FICB)和股神经阻滞(FB)，证实LRA可显著降低疼痛评分(NRS从8.3降至2.6，p<0.001)并减少芬太尼使用(p=0.028)，且未发生并发症，为极端环境下的镇痛提供了安全有效的替代方案。

　　

在崎岖险峻的阿尔卑斯山区，一场滑雪事故可能意味着伤员需要忍受数小时的剧痛等待救援。传统的院前疼痛管理主要依赖阿片类药物，但这些药物会引发恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用，在极端环境下可能带来致命风险。更令人担忧的是，由于对副作用的顾虑，急救人员往往倾向于减少镇痛药用量，导致高达50%的创伤患者遭受"镇痛不足"的折磨。

面对这一困境，瑞士阿尔卑斯山区直升机急救医疗服务(HEMS)的医疗团队开始探索新的解决方案。他们注意到，在医院环境中，局部区域麻醉(LRA)技术已经成熟应用于创伤镇痛，能够有效实现"阿片类药物节约"，避免相关副作用。但在远离医院的野外环境，特别是在需要悬吊救援的极端地形中，这种技术是否安全可行？超声引导是否会不必要地延长现场停留时间？非麻醉专科医生能否安全实施这些操作？

为回答这些问题，Lorenzo Vizzolo等研究人员在《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》上发表了一项为期36个月的回顾性研究，分析了在瑞士阿尔卑斯山区直升机急救服务中实施局部区域麻醉的安全性和有效性。

研究方法上，团队采用了多中心回顾性病例系列分析，数据来源于瑞士航空救援公司(Air-Glaciers)四个基地的医疗记录，时间跨度为2021年6月至2024年5月。研究纳入了所有在事故现场实施局部区域麻醉的病例，重点关注筋膜髂室阻滞(FICB)和股神经阻滞(FB)两种技术。统计分析采用非参数检验方法，包括Wilcoxon符号秩检验用于疼痛评分比较，McNemar检验用于药物使用频率分析。

研究结果

患者与损伤特征

研究期间共实施了28例局部区域麻醉操作，占全部任务(10,960次)的0.26%，其中创伤任务占6,282次。患者平均年龄48.3岁，男性占60.7%。损伤机制以滑雪事故为主(64.3%)，疑似股骨骨干骨折占82.1%。救援环境极具挑战性，28.6%的任务需要悬吊操作，3.6%需要陆地转运才能抵达直升机。

麻醉操作特点

25例(89.3%)为筋膜髂室阻滞，仅3例(10.7%)为股神经阻滞。超声引导使用率为21.4%，其中筋膜髂室阻滞的超声使用率仅为12%，而股神经阻滞则全部使用超声引导。非麻醉专科医生完成了60%的阻滞操作，所有操作均使用1%利多卡因，剂量中位数为200mg。

现场时间分析

使用超声引导并未显著延长现场停留时间(p=0.25)。超声引导组中位现场时间为24.5分钟，而解剖标志技术组为35.0分钟，差异无统计学意义。这一发现在筋膜髂室阻滞亚组分析中保持一致(p=0.83)。

疼痛缓解效果

疼痛数字评分法(NRS)记录存在严重缺失，50%的病例数据不完整。在14例完整记录中，局部区域麻醉后疼痛评分显著降低，从平均值8.3分降至2.6分(p<0.001)。这一结果具有临床意义的疼痛缓解。

药物使用变化

局部区域麻醉后，需要补充镇痛和/或镇静药物的患者比例从82.1%显著降至46.4%(p=0.025)。具体到芬太尼使用，从麻醉前的75.0%降至35.7%(p=0.028)。而咪达唑仑和氯胺酮的使用减少未达到统计学意义(p=0.16和p=0.56)。

安全性评估

研究期间未记录到任何与穿刺相关(血管穿刺、感觉异常)或药物相关(局部麻醉药中毒)的并发症，表明在院前环境下实施局部区域麻醉具有良好安全性。

讨论与结论

本研究首次系统评估了在阿尔卑斯山区极端救援环境下局部区域麻醉的应用价值。研究结果显示，局部区域麻醉不仅能提供显著的镇痛效果，还能有效减少阿片类药物使用，这对于在监控条件有限的野外环境尤为重要。

特别值得关注的是，超声引导并未显著延长现场时间，这一发现有助于消除对超声技术会延误救援的顾虑。不同专业背景的医生都能安全实施这些操作，表明局部区域麻醉技术在院前急救领域具有推广潜力。

研究的局限性包括回顾性设计、样本量小、疼痛评分记录不完整以及缺乏对照组。50%的疼痛评分缺失虽然可能为随机缺失，但仍影响结果解读。此外，安全性评估仅限于院前阶段，缺乏长期随访数据。

尽管存在这些局限，本研究为极端环境下的疼痛管理提供了重要见解。局部区域麻醉作为一种"场地适宜技术"，在山区救援等无法进行持续生命体征监测的场景中，提供了额外的安全边际。患者从现场到急诊室，甚至到手术室都可能持续受益于早期实施的区域阻滞镇痛。

未来需要更大规模的研究来确认局部区域麻醉的阿片类药物节约效应，并明确超声引导在各类院前局部区域麻醉中的价值。如果这些发现得到证实，将有望推动院前局部区域麻醉协议的制定，最终减少阿片类药物相关并发症和镇痛不足的发生率，提升极端环境下创伤救治质量。