尼泊尔甘达基省免费新生儿护理计划实施现状评估：挑战与机遇并存

《BMC Health Services Research》：Implementation status of the free newborn care program in Gandaki Province, Nepal

为解决尼泊尔新生儿死亡率居高不下、免费新生儿护理计划（FNCP）实施效果不明的问题，研究人员在甘达基省开展了关于FNCP实施现状的定性研究。结果表明，尽管基础设施达标且患者满意度高（93%），但该计划面临人力资源短缺、培训不足、自付费用（OOP）占比高（60%）等挑战。研究强调了建立可持续的现场指导、将FNCP与健康保险整合等建议，对优化新生儿保健服务、推动实现全民健康覆盖（UHC）具有重要意义。

　　

在全球致力于降低可预防儿童死亡的大背景下，尼泊尔政府设定了雄心勃勃的目标：到2030年，将新生儿死亡率（NMR）降至每1000例活产中12例或更少。然而，现实却不容乐观。尼泊尔人口健康调查（NDHS）2022年的数据显示，过去五年全国新生儿死亡率停滞在21‰，未见改善。尽管甘达基省的新生儿死亡率（8‰）低于全国平均水平，但其农村地区却高达20‰，凸显了医疗资源分布的不均衡。为了改善这一状况，尼泊尔政府自2016年起实施了免费新生儿护理计划（Free Newborn Care Program, FNCP），旨在通过在不同级别的医院建立特殊新生儿护理单元（Specialized Newborn Care Unit, SNCU），为患病新生儿提供可负担的医疗保健服务。然而，该计划自实施以来，其具体的运行状况、服务质量以及面临的挑战缺乏系统性的评估。正是在这样的背景下，Nabina Koirala及其同事们在甘达基省展开了这项深入的研究，以期揭示FNCP的真实面貌，并为未来的政策优化提供证据。

为了全面评估FNCP的实施状况，研究人员采用了探索性描述性定性研究设计。这项研究于2022年8月至10月进行，涵盖了甘达基省11个地区的所有12家提供二级SNCU服务的公立医院。研究团队运用了多种数据收集方法进行三角验证，包括对114名出院客户（来自转诊医院Pokhara Academy of Health Sciences, PoAHS）的访谈、12次关键知情者访谈（KII）、6次焦点小组讨论（FGD）以及对12家医疗机构的现场观察。此外，还回顾性分析了部分医院的健康管理信息系统（HMIS）数据。数据分析采用了主题分析法，遵循Braun和Clarke描述的六个步骤，并通过多种策略（如方法三角互证、长期参与、同行汇报和审计追踪）来确保研究结果的可信度、可转移性、可靠性和可确认性。

人力资源影响服务提供

研究发现，所有机构都基本达到了FNCP指南要求的基础设施水平。然而，人力资源的短缺是普遍且核心的挑战。11家SNCU中，仅有7家拥有专属的护理人员，4家拥有专属的医生。工作人员多以合同制形式雇佣，导致高流动率和经验丰富的员工难以保留。这种“临时工”状态使得新员工需要数周甚至数月才能熟悉工作，而当他们刚能独当一面时，合同可能即将到期，造成服务连续性的中断。尽管家庭福利司（FWD）通过省卫生局实施了SNCU现场指导和培训项目，并取得了一定效果（例如提升了护士在插管、复苏等操作上的技能），但指导者本身工作繁重、指导者数量不足、机构间协调沟通不畅等问题限制了该项目的效果。研究人员指出，将省内医学院校经验丰富的教师纳入指导者库，可能是扩大指导规模、提升指导质量的潜在解决方案。尽管面临重重困难，医护人员依然坚守岗位，将患者的感激之言视为辛勤工作的回报。他们是FNCP得以成功实施的基石。

系统性及后勤方面影响新生儿护理

在基础设施和设备方面，所有SNCU都配备了辐射保暖台、光疗机、氧气瓶/浓缩器等基本设备。然而，只有少数在新建筑中的SNCU拥有独立房间、降级护理室或指定的母乳喂养区。设备损坏后的维修延迟（从数周到半年以上）是另一个突出问题，部分原因是缺乏随时可用的生物医学工程师。在物资供应方面，省卫生后勤管理中心（PHLMC）负责向地区医院SNCU供应物资，但承担全省约75%SNCU入院量的三级转诊医院（PoAHS）因其隶属联邦政府，在获取补充物资时需要经历冗长的官僚程序，导致高病例量中心常出现输液泵、鼻导管等物资不足的情况。为了应对包内物资不足，医护人员不得不采取一些适应性策略，例如收集剩余药液为其他婴儿配药，甚至自制简易的 bubble CPAP（持续气道正压通气）设备。FNCP指南要求为SNCU内新生儿的产后母亲提供食宿安排，以加强母婴健康联系。地区医院基本能遵守，但转诊中心因拥挤和空间有限难以完全执行，造成了护理连续性的中断。

尽管存在自付费用，患者仍感知到FNCP的价值并获得财务缓解

对出院客户的访谈显示，尽管最初对“免费”服务心存疑虑，但最终93%的客户对收到的免费新生儿护理服务表示满意。他们表达了对政府和医院的感激之情。然而，服务中也存在明显的短板。产后母亲和家属的食宿安排不足是最常被提及的问题。此外，一些关键药物（如咖啡因、表面活性物质、苯巴比妥）即便在报销范围内，也常常无法在医院药房或外部药店获得，且价格昂贵，家属需要费尽周折去寻找。医护人员在与家属沟通服务类型、自费项目、治疗计划和预后方面总体良好，但部分家属指出，医护人员的行为态度以及关于孩子状况的信息沟通不足是需要改进的“红旗”标志。财务分析揭示了核心问题：尽管有A、B、C三种护理包（分别报销1000、2000、5000尼泊尔卢比），但患者仍需承担高昂的自付费用（OOP）。出院客户报告的总OOP支出中位数为3000尼泊尔卢比（IQR 1975-6125），其中直接医疗费用中位数为1150尼泊尔卢比（IQR 350-2050），这比政府通过护理包报销的金额高出约50%。OOP支出占新生儿总护理成本（OOP+政府报销）的60%（IQR 50-75）。研究还发现，一些从周边机构转诊来的患者，由于缺乏清晰的转诊指引，曾误入私立机构承担高额费用，这凸显了建立协调转诊系统的必要性。

加强卫生系统管理

研究人员在讨论部分指出，这项研究首次全面评估了甘达基省的FNCP实施状况。其成功之处在于，通过预算拨款暂时缓解了人员短缺，现场指导项目提升了护士技能，专用空间和基本KMC（袋鼠式母亲护理）设施的建立改善了硬件条件，并且尽管存在自付费用，患者满意度依然很高。然而，挑战依然严峻。早产和低出生体重儿占SNCU入院很大比例，其住院时间更长，给家庭带来更大经济负担。人力资源不足是贯穿始终的问题，直接影响循证实践的执行、数据管理和整体服务质量。各种临床护理协议的执行保真度、所产生数据的质量以及利用数据进行质量改进的方法都被忽视，影响了高质量护理的证据基础。KMC等质量改进措施因空间限制难以理想开展。新生儿死亡监测与响应（MPDSR）排除了7天后的新生儿死亡，导致SNCU内死亡案例未被审查。缺乏标准化的电子病历系统也阻碍了数据分析和利用。尽管私立机构在新生儿护理中扮演重要角色，但其服务范围、质量和成本缺乏政府监管。将新生儿纳入健康保险计划，并整合FNCP、安全母幼计划（SMP）等多头资金来源，是实现可持续性的关键挑战，也需要各级政府之间公开的沟通与协调。

综上所述，这项研究揭示了尼泊尔甘达基省免费新生儿护理计划在取得显著成效的同时，也面临着人力资源、后勤保障、服务质量监控和财务可持续性等多方面的挑战。尽管存在自付费用，该计划确实为需要重症新生儿护理的家庭提供了关键的医疗服务和财务缓冲。研究人员提出的关键建议，包括系统性地满足人力资源需求、建立可持续的现场指导项目、制定政策将免费新生儿护理与健康保险计划联系起来、激励员工、将私立机构纳入护理伙伴关系以及建立确保协议遵守和质量保证的监测机制，为优化该计划乃至其他类似中低收入国家（LMIC）的新生儿健康干预措施提供了宝贵的路线图。这项发表在《BMC Health Services Research》上的研究，不仅为尼泊尔甘达基省的卫生决策者提供了具体的行动指南，其发现和建议也对全球范围内致力于降低新生儿死亡率、实现全民健康覆盖（UHC）的努力具有重要的借鉴意义。