美国早期中年健康保险覆盖的种族/民族差异与抑郁症状的关系研究

《BMC Health Services Research》：Racial/Ethnic variation in health insurance coverage and early midlife depressive symptoms in the U.S.

本研究针对美国早期中年人群，探讨了健康保险覆盖类型（私人、公共、无保险）与抑郁症状（CES-D-5量表）的关联及其在不同种族/民族群体中的变异。研究人员利用全美代表性队列数据（Add Health）发现，相较于私人保险持有者，公共保险覆盖者和无保险者的抑郁症状显著更严重，且这种关联在西班牙裔和白人群体中尤为突出。该研究强调了解决健康保险获取不平等对改善心理健康结局、减少种族/民族健康差异的重要性。

　　

在人生的旅途中，早期中年（33-44岁）是一个充满挑战的阶段，个体往往需要同时应对职业发展、家庭责任（如抚养子女和照顾年长亲属）等多重压力。这一时期累积的生活压力可能显著影响当前及未来的健康与情绪福祉。然而，与童年、青少年和晚年相比，早期中年这一关键过渡期在心理健康研究中的关注相对不足。在美国，健康保险是获取医疗保健的重要途径，但保险覆盖存在明显的种族/民族差异。例如，白人（79.5%）和亚裔（80.7%）人群拥有私人保险的比例远高于黑人（62.9%）、西班牙裔（56.8%）等群体。这些差异是否会导致早期中年抑郁症状的种族/民族不平等，是一个亟待探讨的问题。

为此，Zhang等研究人员在《BMC Health Services Research》上发表了一项研究，旨在探讨健康保险类型与早期中年抑郁症状的关联，并分析这种关联在不同种族/民族群体中的变异。该研究利用了美国国家青少年至成人健康纵向研究（National Longitudinal Study of Adolescent to Adult Health, Add Health）中Waves I、IV和V的数据，这是一个具有全国代表性的队列研究，覆盖了1994年至2018年的数据。最终分析样本包括7,302名完成了所有相关波次调查、具有有效样本权重且关键变量无缺失的受访者。研究人员采用普通最小二乘回归（ordinary least squares regression）评估健康保险类型与抑郁症状的关联，并控制了性别、种族/民族、家庭结构、年龄、父母教育、家庭收入、青少年期健康状况和保险状况等多个协变量。

主要结果

健康保险覆盖与抑郁症状的总体关联

分析显示，在早期中年人群中，75%拥有私人保险，16%拥有公共保险，9%无保险。与私人保险持有者相比，公共保险覆盖者（B=0.82；95% CI=0.53, 1.10；P<0.001）和无保险者（B=0.95；95% CI=0.60, 1.29；P<0.001）的抑郁症状（CES-D-5评分）显著更高。这表明，缺乏充足的保险覆盖与较差的抑郁症状相关。

种族/民族特异性分析

• •
  亚裔和黑人群體：在亚裔和黑人早期中年成人中，公共保险覆盖或无保险状态与抑郁症状之间未发现显著关联。这可能反映了这些群体在获取心理健康服务时面临的其他结构性或文化障碍（如污名化、医疗不信任），这些障碍可能削弱了保险覆盖对心理健康的保护作用。
• •
  西班牙裔群体：西班牙裔成人中，拥有公共保险者比私人保险持有者抑郁症状更严重（B=0.83；95% CI=0.04, 1.62；P=0.04），但无保险者与私人保险持有者之间无显著差异。这可能与西班牙裔人群中较高的保险不足（underinsurance）率、保险中断（churn）以及移民健康悖论（immigrant health paradox）等因素有关。
• •
  白人群體：在白人早期中年成人中，无论是公共保险覆盖者（B=0.93；95% CI=0.59, 1.28；P<0.001）还是无保险者（B=1.10；95% CI=0.66, 1.54；P<0.001），其抑郁症状均显著高于私人保险持有者。这可能表明白人群体对心理健康服务的需求识别和利用较高，当保险覆盖不足时，其心理困扰更为明显。

讨论与结论

本研究首次利用全国代表性纵向数据，揭示了健康保险覆盖类型与早期中年抑郁症状的关联存在显著的种族/民族变异。总体而言，公共保险覆盖和无保险状态与更严重的抑郁症状相关，这与先前关于医疗保险（如Medicaid）受益者和无保险者心理健康结局较差的研究一致。保险覆盖的差异可能通过影响心理健康服务的可及性、质量和连续性，进而影响抑郁症状。

然而，这种关联的种族/民族差异提示，简单地扩大保险覆盖可能不足以消除心理健康差距。对于西班牙裔成人，公共保险与更严重抑郁症状的关联可能反映了保险不足、保险中断以及移民相关因素的综合影响。而在亚裔和黑人群體中，保险覆盖与抑郁症状无显著关联，可能源于文化污名、对心理健康服务的消极态度、医疗不信任、以及缺乏文化及语言适宜的服务等更深层次的结构性障碍。对于白人群体，保险覆盖不足可能更直接地转化为心理困扰，因为他们可能更倾向于识别和寻求心理健康服务。

本研究存在一些局限性，例如横断面设计限制了因果推断，可能存在反向因果关系（即抑郁症状导致保险覆盖中断），以及未能考察保险覆盖的稳定性等。此外，由于样本量限制，未能包括美国印第安人或阿拉斯加原住民等群体。

尽管如此，该研究强调了在制定减少心理健康差异的策略时，需考虑种族/民族特异性因素。未来研究可采用因果推断方法（如工具变量或双重差分法）进一步验证保险政策的影响，并深入探讨影响不同种族/民族群体心理健康服务利用的具体机制。

综上所述，Zhang等人的研究指出，解决健康保险获取的不平等，特别是针对不同种族/民族群体的特定需求，对于改善早期中年人群的心理健康结局、促进健康公平具有重要意义。