按日付费改革对精神障碍患者医疗负担与服务质量的影响：一项中断时间序列研究

《BMC Health Services Research》：Impact of per diem payment on medical expenditure, service efficiency, and quality of care for patients with mental disorders: an interrupted time series study

本研究针对精神障碍患者住院费用高、服务效率低等问题，通过中断时间序列分析评估了按日付费（PDP）改革在W市基层和二级医院的应用效果。结果显示PDP实施后患者次均费用、自付费用和医保报销金额均显著下降，30天再入院率降低，表明该支付方式有效减轻患者经济负担并提升服务效率。研究成果为优化精神卫生服务支付体系提供了重要实证依据。

　　

在全球范围内，精神障碍正成为日益严峻的公共卫生挑战，不仅导致严重的残疾和过早死亡，还带来巨大的社会经济负担。令人担忧的是，住院治疗成本在精神卫生总支出中占据相当大比重，这对患者家庭和医疗保障体系都构成了沉重压力。特别是在中国，随着精神障碍患病率的上升，如何平衡医疗费用控制与服务质量和效率的提升，成为摆在决策者面前的难题。

传统上，中国的基本医疗保险（BMI）主要采用按项目付费（FFS）模式，这种模式虽然操作简便，但可能刺激医疗服务的过度提供，进而推高医疗费用。面对精神障碍患者住院费用不断上涨的现实，W市于2022年1月启动了一项创新性改革——在基层和二级医院对精神障碍患者实施按日付费（PDP）制度。这一改革旨在通过设定固定的每日报销标准，替代原有的FFS支付方式，以期在保障医疗质量的同时，有效控制医疗费用的不合理增长。

为科学评估这一政策改革的效果，研究人员开展了一项严谨的学术研究，相关成果发表在《BMC Health Services Research》期刊上。研究团队采用中断时间序列分析（ITSA）这一准实验研究方法，对W市医保局提供的2020年1月至2023年6月期间25，047例精神障碍患者住院数据进行了深入分析。

研究方法上，研究团队主要依靠中断时间序列分析技术，以PDP政策实施时间（2022年1月）为干预节点，建立分段回归模型评估政策效果。数据来源于W市医疗保险局的理赔数据库，涵盖患者社会人口学特征、住院费用和医保报销等信息。统计分析采用STATA 16.0软件，并进行了自相关和季节性检验等稳健性检验。

平均住院费用变化

研究发现，PDP改革对精神障碍患者的住院费用产生了显著影响。在基层医院，改革后次均住院费用呈现每月4.4%的下降趋势（β₃=-0.044， P<0.001）。而在二级医院，改革前次均住院费用原本呈现每月1.5%的上升趋势（β₁=0.015， P=0.003），改革实施当月则出现36.1%的急剧下降（β₂=-0.361， P<0.001），之后每月继续下降2.1%（β₃=-0.021， P=0.021）。这些结果表明PDP改革有效遏制了住院费用的增长势头。

患者自付费用变化

在减轻患者直接经济负担方面，PDP改革同样效果显著。基层医院中，患者次均自付费用在改革当月立即下降33.5%（β₂=-0.335， P<0.001），之后每月继续下降3.4%（β₃=-0.034， P<0.001）。二级医院虽然改革当月未见立即显著变化，但改革后每月呈现4.2%的下降趋势（β₃=-0.042， P<0.001）。这一发现表明PDP改革确实降低了患者的经济负担，有助于改善医疗服务的可及性。

医保报销金额变化

研究还分析了医保基金支出情况。在基层医院，改革后医保次均报销金额每月下降4.5%（β₃=-0.045， P<0.001）。二级医院改革前医保报销金额原本呈现每月1.7%的上升趋势（β₁=0.017， P=0.002），改革当月急剧下降41.2%（β₂=-0.412， P<0.001），改革后每月下降2%（β₃=-0.020， P=0.037）。这一结果提示PDP改革可能促进了医疗资源的更有效利用。

平均住院日变化

在服务效率方面，研究发现二级医院在改革前平均住院日（ALOS）呈现每月增加1.384天的上升趋势（β₁=1.384， P=0.002），而改革后这种上升趋势得到遏制，尽管下降趋势未达到统计学显著性。基层医院的平均住院日在改革前后均无显著变化。这一发现与之前一些研究结果存在差异，可能反映了不同级别医院对支付方式改革的响应差异。

医疗质量指标变化

尤为重要的是，研究发现了医疗质量改善的证据。在基层医院，改革前30天全因再入院率呈现每月0.017%的上升趋势（β₁=0.017， P=0.044），改革后转为每月0.029%的下降趋势（β₃=-0.029， P=0.009）。二级医院同样表现出改革前上升（每月0.018%， β₁=0.018， P<0.001）、改革后下降（每月0.018%， β₃=-0.018， P=0.008）的趋势。再入院率的降低可能反映了PDP制度设计中包含的对频繁再入院的抑制机制发挥了作用。

研究结论表明，按日付费改革在W市基层和二级医院中对精神障碍患者的住院服务产生了多方面的积极影响。不仅有效减轻了患者的经济负担，改善了医疗服务的可及性，还提高了服务效率并可能提升了医疗质量。然而，研究者也提醒需要关注潜在的过度控制风险，避免因支付方式限制导致医疗服务不足的问题。

这项研究的现实意义在于为正在推进医保支付方式改革的中国医疗卫生体系提供了重要参考。特别是在精神卫生这一特殊领域，如何设计既控制成本又保障质量的支付机制，一直是个复杂难题。研究结果提示，按日付费可能是一种适用于长期住院患者的可行支付方式，但需要配合精细化的质量监控措施。

当然，研究也存在一些局限性，如使用聚合数据难以分析不同精神障碍类型的差异，单城市数据限制结果的普适性，以及可能遗漏重要混杂变量等。未来研究可进一步探索PDP改革对临床结局和患者体验的影响，为政策优化提供更全面的证据基础。

总体而言，这项研究为理解支付方式改革在精神卫生领域的影响提供了有价值的知识，对促进医疗资源的合理配置和医疗服务体系的可持续发展具有重要启示。随着中国医疗保障体系的不断完善，此类实证研究将为政策制定者提供越来越重要的决策依据。