英国初级保健绩效支付方案对心血管疾病非计划入院的影响：基于关联数据的实证研究

《BMC Health Services Research》：Quality and outcomes framework achievement and unplanned admissions for cardiovascular disease

本研究针对英国初级保健质量与结果框架(QOF)对心血管疾病(CVD)非计划入院的影响存在争议的现状，利用Connected Bradford关联数据库对508,997名患者进行队列研究。研究发现QOF指标成就与CVD非计划入院存在复杂关联：房颤抗凝治疗(AF007)和糖尿病控制(DM021)指标成就较高可降低入院风险(OR 0.97-0.98)，但冠心病抗血小板治疗(CHD005)和糖尿病血压控制(DM019)指标反而增加风险(OR 1.02-1.06)。同时揭示巴基斯坦裔(OR 1.65)和最贫困人群(OR 2.00)的显著健康不平等现象，为优化初级保健策略提供重要证据。

　　

当患者因心血管疾病突发被紧急送医时，这不仅意味着个人健康危机，也折射出医疗系统面临的持续挑战。非计划入院正成为全球医疗系统的沉重负担，尤其对社会经济弱势群体和少数族裔造成不成比例的影响。在英国，为提升初级保健质量而设立的质量与结果框架(QOF)已实施近二十年，但其对心血管疾病非计划入院的具体影响始终缺乏明确结论。

传统研究多基于聚合数据，难以规避生态学谬误的局限。而Bradford作为英格兰北部多元文化城市，其高度社会剥夺和族裔多样性的特点，为深入研究提供了独特样本。Hou等人在《BMC Health Services Research》发表的研究，通过关联个人层面的初级与二级保健数据，揭示了QOF指标成就与心血管健康结果之间错综复杂的关系。

研究团队采用多层次分析方法，主要技术手段包括：利用Connected Bradford数据平台整合508,997名患者的初级保健与医院就诊记录；通过逻辑回归模型分析70家全科诊所的QOF指标成就与个体入院风险的关联；使用聚类标准误和两水平随机截距模型处理数据聚类结构；并采用索引多重剥夺(IMD)2019五分位数进行社会经济地位分层分析。

QOF指标成就与CVD非计划入院的关联分析

通过系统评估23个关键QOF指标，研究发现房颤患者抗凝治疗(AF007)成就每提高1%，非计划入院风险降低3%(OR 0.97)。糖尿病患者的血糖控制(DM021)和吸烟状态评估(SMOK002)同样显示保护效应。然而，冠心病患者的抗血小板/抗凝治疗(CHD005)成就却与风险增加相关(OR 1.06)，这可能反映了高风险患者群体的复杂临床特征。

健康不平等的显著表现

个体层面分析揭示了严峻的健康不平等现象。与最富裕群体相比，最贫困群体的非计划入院风险翻倍(OR 2.00)。巴基斯坦裔患者风险较白人群体高出65%(OR 1.65)，这种差异在调整社会经济地位和共病后依然存在，提示存在深层次的结构性因素。

临床风险因素的确认作用

预期内的临床风险因素均得到确认：慢性心脏病患者风险最高(OR 2.79)，高血压(OR 1.79)、糖尿病(OR 1.56)和卒中史(OR 1.60)均为独立风险因素。年龄每增加一岁，风险提高6%(OR 1.06)，男性风险也高于女性(OR 1.15)。

讨论与启示

这项研究的价值在于其混合性发现——既确认了部分QOF指标的保护作用，也揭示了某些指标与风险增加的反直觉关联。这种复杂性提示我们，简单的绩效激励可能无法完全应对心血管疾病预防的多元挑战。

更重要的是，研究强调了健康不平等问题的紧迫性。族裔和社会经济因素对健康结果的强烈影响，要求医疗系统必须超越传统生物医学模式，采取更全面的干预策略。新兴的综合医疗系统(ICSs)需要将减少健康不平等作为核心目标，而本研究为这一方向提供了实证支持。

从方法学角度看，研究展示了关联数据在健康服务研究中的强大潜力。通过连接初级与二级保健记录，研究人员能够更精确地追踪医疗路径和结果，为政策制定提供更可靠的依据。然而，数据质量的限制和医疗实践的复杂性仍是需要持续关注的挑战。

这项研究不仅为英国初级保健政策提供了及时反馈，也为全球范围内类似绩效支付方案的评价树立了方法学标杆。在医疗资源日益紧张的背景下，如何平衡质量改进与公平性目标，将成为未来医疗政策制定的核心议题。