中国大学附属医院实验室错误分析与改进策略：一项基于认知心理学框架的八年回顾性研究

《BMC Health Services Research》：Analysis and actions after laboratory errors in a Chinese university hospital

本刊推荐：为解决实验室错误(LEs)对患者安全构成的威胁，研究人员开展了一项回顾性质量改进研究，系统分析了83例实验室错误事件。研究发现预分析阶段错误占比最高(51.0%)，且60%错误源于实验室外；通过实施电子危急值通知系统等针对性干预措施，显著降低了错误发生率。该研究为实验室质量管理提供了创新性双分类框架(cognitive vs. non-cognitive × 检测阶段)，对提升医疗系统安全具有重要实践意义。

　　

在现代医疗体系中，实验室医学如同临床决策的"眼睛"，其检测结果的准确性直接关系到患者的诊断和治疗。然而，这双"眼睛"有时也会出现偏差——实验室错误(Laboratory Errors, LEs)如同隐藏在水面下的冰山，虽不常显露，却可能对患者安全构成严重威胁。尤其在中国这样人口众多、医疗系统快速发展的国家，实验室错误的潜在影响更是不容忽视。尽管全球已有一些关于实验室错误的研究，但针对中国医疗环境的相关研究仍相对匮乏，特别是缺乏对错误责任归属和认知心理因素的深入分析。

正是在这样的背景下，郭颖等人发表在《BMC Health Services Research》上的研究，犹如一盏探照灯，照亮了实验室错误这个隐秘的角落。研究人员以四川大学华西第二医院妇产儿童医院的医学检验科为研究现场，这是中国专科医院中首个同时获得ISO 15189(2006年)和美国病理学家学会(College of American Pathologists, CAP)(2013年)认证的实验室，具有重要的示范意义。

研究人员开展了一项为期八年的回顾性质量改进研究(2016年3月至2023年4月)，分析了83例有记录的实验室错误事件。这些错误通过实验室内部事件报告系统和医院风险管理系统收集，涵盖了检验程序(包括输血)、物理设施问题和患者服务投诉等所有实验室服务方面。

关键技术方法包括：通过标准化事件报告表系统收集错误数据；采用五重分类标准(责任归属、检测阶段、错误类型、可预防性、患者影响)对错误进行分类；引入认知心理学框架区分认知错误(cognitive errors)和非认知错误(noncognitive errors)；对输血相关错误进行专门分析；基于根本原因分析实施针对性校正措施。

研究结果：

实验室错误事件概况

在51例一般实验室错误中，预分析阶段(preanalytical phase)是最容易出错的环节，占51.0%，主要涉及标本采集(29%)和申请程序错误(22%)。分析阶段(analytical phase)错误仅占4%，后分析阶段(postanalytical phase)错误占18%。此外，环境设施(6%)和实验室信息系统(Laboratory Information System, LIS)错误(14%)也是值得关注的问题。

错误事件的责任归属

责任分析显示，20%的错误完全源于实验室内部，60%源于实验室外部，16%为实验室与外部共同责任，另有6%无法确定。值得注意的是，77%的错误是通过实验室的自我反思和自我改进机制发现的，这表明实验室建立了良好的质量文化。

错误事件的可预防性

在可预防事件中，认知错误比非认知错误更为常见。非认知错误(如因注意力不集中导致的标本标记错误)占33%，认知错误(如因知识缺陷导致的不当检验选择)占20%，同时涉及认知和非认知因素的错误占6%。仅有一例因LIS服务器软件错误导致的错误被认为是不可预防的。

输血相关错误事件

在32例输血相关实验室错误中，临床医生承担主要责任的占51%，实验室人员参与的占25%。常见问题包括未经认证的患者身份识别导致的交叉配血标本采集不当(22%)，以及无证据基础的输血医嘱导致的血液制品浪费(16%)。

针对实验室错误的应对措施关键要素

研究人员根据错误分析结果，实施了系列针对性改进措施。2016-2017年主要针对血样采集流程标准化、工作人员培训和信息系统的更新升级；2018-2021年重点加强与临床医生的沟通，特别是输血相关知识培训；2022-2023年则进一步完善流程标准化和应急设备配置。这些措施显著降低了预分析错误的发生率。

研究结论与讨论表明，预分析错误是实验室中最常见的错误类型，且多源于实验室外部环节。认知错误具有较高的可预防性。通过实施基于系统错误分类和根本原因分析的针对性干预措施——包括技术解决方案(如电子警报、LIS改进)、工作流程简化、强化培训(特别是对输血环节的非实验室人员)和跨部门沟通——能够显著减少实验室错误，提升实验室质量管理水平。

这项研究的重要价值在于建立了整合认知心理学原则与全检验过程的双重分类框架，为实验室错误分析提供了标准化方法。特别是电子危急值通知系统的闭环设计和基于个人数字助理(Personal Digital Assistant, PDA)的标本验证等成本效益较高的解决方案，为资源有限环境下的医疗质量改进提供了可行路径。当然，研究也存在一些局限性，如可能的漏报问题和专科医院环境的普适性限制。但无论如何，这项研究为实验室错误的"冰山"绘制了详细地图，为提升患者安全指明了前进方向。

正如研究人员所言："持续的质量改进基于实验室相关错误，能帮助实验室发现错误黑暗中隐藏的冰山不可见部分。"这项研究不仅为华西第二医院的实验室质量管理提供了实践指导，也为中国乃至全球的医疗质量改进提供了宝贵经验。在追求更高医疗质量的道路上，这种勇于面对错误、深入分析原因、持续改进优化的精神，正是提升患者安全的根本保证。