双胎输血综合征受血儿右心室流出道梗阻的单中心13年数据分析：揭示患病率、预后及激光治疗改善效果

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Right ventricular outflow tract obstruction in recipient twins of twin-to-twin transfusion syndrome: 13 years of single-center data and literature review

本研究针对双胎输血综合征(TTTS)受血儿右心室流出道梗阻(RVOTO)这一严重并发症，通过回顾性分析13年间284例接受胎儿镜激光凝固术(FLC)治疗的病例，发现RVOTO患病率为8.5%，其中29.2%病例术后获得改善。研究首次通过多因素分析确定Quintero分期(OR=2.64)、脐静脉搏动(OR=3.44)和三尖瓣反流(OR=30.66)为独立危险因素，为临床早期识别高风险病例提供了重要依据。

　　

在单卵双胎妊娠中，双胎输血综合征(TTTS)是一种危及胎儿生命的严重并发症。当两个胎儿共享的胎盘存在不平衡的血管吻合时，会导致一个胎儿（供血儿）血容量减少，另一个胎儿（受血儿）血容量过多。这种血流动力学失衡不仅造成羊水量的显著差异，更会引发一系列心血管并发症，其中受血儿的右心室流出道梗阻(RVOTO)尤为值得关注。

RVOTO作为TTTS受血儿特有的心脏并发症，其发病机制尚不完全清楚，目前认为与血容量超负荷导致的心肌肥厚以及全身性高血压引起的后负荷增加有关。据统计，约有6.7%-21%的TTTS受血儿会出现RVOTO，这使得该病症成为TTTS诊断过程中相对常见的发现。 prenatal detection of RVOTO is associated with a significantly increased risk of congenital heart disease(CHD) in MC twins after birth, with an approximately 12-fold higher risk of CHD compared to that of singleton pregnancies. 更令人担忧的是，持续性RVOTO常需要外科手术干预，并可能使生存率降低10%以上。

尽管自1994年首次报道TTTS受血儿RVOTO病例以来，已有多个病例系列研究发表，但关于胎儿镜激光凝固术(FLC)对RVOTO改善效果的研究结论仍不一致。特别是缺乏对RVOTO改善组与未改善组之间的比较研究，导致对RVOTO风险因素的理解仍不全面。

为了解决这一知识空白，Lee等研究人员在《BMC Pregnancy and Childbirth》上发表了题为"Right ventricular outflow tract obstruction in recipient twins of twin-to-twin transfusion syndrome: 13 years of single-center data and literature review"的研究论文。该研究通过分析13年间在Asan Medical Center接受FLC治疗的284例TTTS病例，深入探讨了RVOTO在TTTS受血儿中的特征，包括其患病率、围产期结局以及FLC对产后RVOTO状态的影响。

研究方法上，研究团队采用了回顾性队列研究设计，主要关键技术方法包括：使用三星Medison和通用电气医疗的超声设备进行详细超声检查（含胎儿超声心动图）；严格遵循TTTS诊断标准（一胎羊水过少MVP<2 cm，另一胎羊水过多MVP>8 cm）和Quintero分期系统；由经验丰富的专家按照标准化方案进行FLC手术；通过多变量逻辑回归分析识别RVOTO的独立危险因素。

研究结果部分，作者通过系统的数据分析和统计比较，得出了以下重要发现：

RVOTO的患病率和结局特征

在284例接受FLC治疗的TTTS病例中，24例(8.5%)受血儿被诊断为RVOTO。其中7例(29.2%)在FLC后RVOTO得到改善，而在17例持续性RVOTO病例中，有6例为死产。在11例存活的持续性RVOTO病例中，5例为轻度RVOTO且无需干预，6例需要干预治疗（4例接受球囊瓣膜成形术，2例接受手术矫正）。这一发现表明，及时进行FLC可能促使部分RVOTO病例获得改善，为临床干预提供了时间窗口。

RVOTO改善组与未改善组的比较分析

研究人员将18例产前诊断为RVOTO且活产的病例分为两组：Group I（改善组，包括7例FLC后改善病例和5例持续性RVOTO但无需干预病例）和Group II（干预组，6例需要产后干预的病例）。虽然两组基线特征无显著差异，但Group II病例倾向于更早的孕周被诊断为TTTS并接受FLC。值得注意的是，Group II从FLC到分娩的间隔时间显著更长，相应的供血儿和受血儿出生体重也更高。

超声检查结果显示，所有Group II病例均显示肺动脉瓣增厚，而Group I中仅有33.3%的病例出现此现象。在RVOTO类型分布上，Group I中以肺动脉闭锁(PA)为主(58.3%)，而Group II中以肺动脉狭窄(PS)为主(83.3%)。特别值得注意的是，Group I中的所有PA病例均为功能性闭锁，其特征为无前向肺动脉血流但伴有肺动脉反流，且无结构性瓣膜改变；而Group II中包括一例解剖性闭锁病例。

RVOTO与非RVOTO组的风险因素比较

通过比较整个队列中RVOTO组(24例)与非RVOTO组(260例)的产前超声检查结果，研究人员发现RVOTO组在诊断时的孕周和进行FLC的时间均比非RVOTO组早约一周。更重要的是，RVOTO仅出现在Quintero III期或IV期病例中。在多普勒检查结果方面，RVOTO组中正常DV波形仅占20.8%，而非RVOTO组为67.6%；脐静脉搏动在RVOTO组中的发生率为45.8%。三尖瓣反流(TR)、二尖瓣反流(MR)和胎儿水肿的发生率在RVOTO组中显著更高，其中TR在RVOTO组中的发生率高达95.8%。

多变量逻辑回归分析最终确定了三个独立的RVOTO预测因素：初始Quintero分期（OR=2.64）、脐静脉搏动（OR=3.44）和三尖瓣反流（OR=30.66）。这些发现表明，疾病进展阶段和反映右心 strain 的血流动力学标志物在RVOTO的发病机制中起着关键作用。

研究结论与讨论部分强调，RVOTO是TTTS受血儿中相对常见的心脏并发症，特别是在疾病进展期。及时进行FLC可能促使相当一部分病例获得产前改善，而系列超声评估是早期检测和风险分层的必要诊断手段。即使存在持续性产后RVOTO，通过适当的干预也可能获得良好的结局。

该研究的重大意义在于首次通过大样本单中心数据系统分析了FLC对TTTS受血儿RVOTO的改善效果，并确定了可靠的预测因素。这些发现对临床实践具有重要指导价值：首先，帮助医生识别高风险病例并进行早期干预；其次，为产前咨询提供了更准确的预后信息；最后，强调了对于存在肺动脉瓣增厚的病例，需要更密切的监测和准备产后干预，而对于功能性RVOTO，则可能通过及时FLC获得改善。

研究人员还对现有文献进行了全面回顾，汇总分析了24项已发表研究中271例RVOTO病例 among 3,274例TTTS受血儿，发现汇总发生率为8.3%，与本研究结果高度一致。文献回顾还显示，产后诊断为RVOTO的病例中约67.7%需要治疗，其中88.1%通过球囊瓣膜成形术(BVP)管理，仅11.9%需要手术矫正。这一发现为产前咨询提供了重要 reassurance，表明即使存在产后RVOTO，侵入性治疗通常也仅限于导管为基础的方法。

尽管本研究存在回顾性设计的固有局限性，如超声检查时间点不一致等，但其大样本量、统一的FLC治疗方案以及全面的多普勒和超声心动图评估，使研究结果具有较高的临床参考价值。未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这些风险因素，并进一步完善产前风险分层策略。

总之，这项研究为理解TTTS受血儿RVOTO的自然史和FLC的干预效果提供了重要证据，强调了系列超声评估在早期检测、风险分层和个体化咨询中的关键作用。这些发现将有助于改善TTTS受血儿的临床管理和预后，为这一复杂疾病的精准医疗提供了新的见解。