综述：加纳围产期死亡率的预测因素与患病率：系统综述和荟萃分析

《BMC Public Health》：Predictors and prevalence of perinatal mortality in Ghana: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评估了加纳围产期死亡率（包括死产和早期新生儿死亡）的患病率及预测因素，基于安德森医疗服务利用模型（Anderson's framework of healthcare utilization）框架，揭示了高龄产妇、既存健康问题、产前保健（ANC）质量、医疗资源可及性及环境暴露等多维度影响因素。研究显示加纳围产期死亡率高达44.8/1000活产（95%CI: 15.4-74.2），远超撒哈拉以南非洲地区平均水平，凸显其为实现可持续发展目标（SDG）3.2带来的严峻挑战。文章呼吁未来研究需关注农村地区案例对照设计、医疗质量及政策干预影响，以采取综合性策略降低死亡率。

　　

背景

围产期死亡率，涵盖死产（妊娠≥28周至分娩前的胎儿死亡）和早期新生儿死亡（出生后7天内婴儿死亡），是衡量孕产妇和新生儿保健成效及整体医疗基础设施的关键指标。全球数据显示，2019年约有430万围产期死亡案例，其中约40-60%为早期新生儿死亡，且绝大多数发生在欠发达国家。撒哈拉以南非洲（SSA）地区负担最重，死亡率达34.7/1000活产。加纳作为该区域国家，围产期死亡率持续居高不下，对其实现可持续发展目标（SDG）3.2（即到203年将新生儿死亡率降至<12/1000活产，5岁以下儿童死亡率降至<25/1000活产）构成严峻挑战。尽管加纳政府已实施多项干预措施，如2008年国家健康保险计划（NHIS）下的免费孕产妇保健政策和1999年启动的社区健康规划与服务（CHPS）倡议，以提升基层医疗可及性，但成效仍需加强。既往研究多局限于特定机构或社区，缺乏全国层面多维度预测因素的综合分析，更无加纳围产期死亡率的汇总患病率数据。因此，本系统综述与荟萃分析旨在填补这一空白。

方法

本研究遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索了PubMed、Web of Science、Scopus和CINAHL四个数据库中2010年1月1日至2024年6月30日发表的文献。采用安德森医疗服务利用模型作为理论框架，将预测因素归纳为三类：促成因（如产妇年龄、教育程度、文化信仰）、使能因（如ANC质量、NHIS覆盖、医疗设施可及性）和需求因（如妊娠期糖尿病、先兆子痫、低出生体重）。文献筛选和数据提取由两名评审员独立完成，分歧由第三位评审员仲裁。研究质量使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）批判性评估工具进行评价。采用随机效应模型计算围产期死亡率的汇总患病率，并进行亚组分析和元回归以探讨异质性来源。

结果

纳入研究概况

初检共获得2184篇文献，经去重及筛选后，最终纳入30篇全文文献进行分析。

研究设计以横断面研究为主（23.3%），其次为回顾性横断面研究（16.7%），随机对照试验（RCTs）仅占3.3%。

研究地域分布不均，23%的研究集中在Greater Accra地区，20%在Northern地区，13%在Ashanti地区，Upper West地区仅有一项研究。

围产期死亡率患病率

13项研究报告了围产期死亡率，其范围在2.2至161.5/1000活产之间。汇总分析显示，加纳围产期死亡率的汇总估计值为44.8/1000活产（95%CI: 15.4-74.2）。研究间存在高度异质性（I2 > 99.97%, p < 0.0001）。

亚组分析显示，城市地区的死亡率最高（69/1000活产），但城乡混合设置间的差异无统计学意义。按地区分析，Greater Accra地区的死亡率显著较高（99/1000活产）。异质性来源可部分归因于研究地区和发表年份。

预测因素分析

促成因

• •
  产妇年龄：高龄（≥35岁）和低龄（<20岁）均与围产期死亡风险增加相关，呈现U型关系。高龄与染色体异常、子宫功能减退及高血压、糖尿病等健康问题相关；低龄则与生理不成熟、医疗资源获取不足及社会经济劣势有关。
• •
  既存健康问题：高血压疾病（如先兆子痫）和妊娠期糖尿病是显著风险因素，且常与其他促成因（如年龄）相互作用。
• •
  文化信仰与实践：如Ashanti地区的“Asram”信仰和Upper East地区的女性生殖器切割（FGM）会阻碍妇女及时寻求医疗服务，增加不良围产结局风险。
• •
  产科史：多产次、既往新生儿死亡或死产史是未来围产期死亡的重要预测指标。
• •
  产妇教育：低教育水平与较高围产期死亡率相关，受教育程度高的母亲更可能做出明智的医疗决策并利用保健服务。

使能因

• •
  高质量产前保健（ANC）：高质量的ANC（包括健康教育、筛查和预防措施）能有效监测胎儿发育和产妇健康，识别并发症，是改善围产结局的关键。
• •
  卫生政策：NHIS虽消除了孕产妇保健的经济障碍，提高了服务可及性，但也因需求增加可能加剧医疗资源紧张，影响保健质量。
• •
  临床资源：基本药物、分娩监测设备等资源的可获得性直接影响围产结局。资源匮乏即使在有服务名义可及的情况下也会成为障碍。
• •
  医疗设施可及性：设施类型、距离和交通方式共同影响服务利用。偏远农村地区即使有优质服务，可及性差也会限制其效益。

需求因

• •
  医疗并发症：妊娠期糖尿病、先兆子痫、胎盘早剥等急性病症，以及低出生体重和低Apgar评分，是直接导致围产期死亡的紧迫医疗需求。
• •
  环境暴露：烹饪燃料类型（导致室内空气污染）和长期热应激与不良围产结局（如呼吸问题、低出生体重、死产）相关。
• •
  睡眠实践：孕期仰卧位睡眠和打鼾（可能提示阻塞性睡眠呼吸暂停）可能导致氧含量下降，增加先兆子痫、妊娠期糖尿病和围产期死亡风险。
• •
  产妇监测与医疗干预：大脑-胎盘比率等监测指标可早期提示胎儿窘迫。剖宫产、引产等干预措施必要但伴随风险，其安全实施依赖于熟练的提供者和充足的资源。

讨论

本综述揭示了影响加纳围产期死亡率的复杂多因素相互作用。现有证据多来自横断面研究和城市三级医院，限制了因果推断的强度以及对农村地区真实情况的反映。汇总患病率（44.8/1000活产）高于SSA地区平均水平，部分原因可能在于研究方法学和病例定义的差异。安德森模型的应用系统梳理了个体、社区和系统层面的影响因素，突出了促成因、使能因和需求因之间的交织关系。例如，文化信仰（促成因）可能影响ANC利用（使能因），进而影响对急性并发症（需求因）的管理效果。加纳的NHIS政策（使能因）在提高可及性的同时，也考验着医疗系统的承载能力。

结论与展望

加纳围产期死亡率仍处高位，是实现SDG 3.2的重大挑战。未来研究和干预措施需采取整体性策略：加强对农村地区的关注，开展案例对照研究；将社会文化敏感性融入孕产妇健康项目；建立国家围产期审计和数据监测系统以提升数据质量；并确保政策实施与资源投入相匹配。通过解决医疗质量、社会经济影响和政策落实等多维度问题，并结合加纳的地理因素，才能有效降低围产期死亡率。