职业状态与急性心肌梗死预后：中国多中心前瞻性队列研究揭示就业稳定性对长期生存的关键影响

《BMC Public Health》：Occupational status and outcomes in acute myocardial infarction: a prospective cohort study

本研究针对中低收入东方国家职业状态对急性心肌梗死（AMI）特征及预后影响不明确的问题，通过中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究对11,318例患者进行分析。发现白领和蓝领患者虽心血管风险因素负担更重，但长期预后优于农民和失业者，就业不稳定性是2年死亡率的独立预测因子（HR 1.639），为医疗资源优化配置提供了重要依据。

　　

在全球范围内，急性心肌梗死（AMI）仍然是导致死亡的主要原因，尽管过去一个世纪治疗手段取得了显著进步，死亡率有所下降。社会经济地位（SES）——包括收入、教育和职业——与心血管疾病的发病率和结局密切相关。然而，在AMI人群中，综合性的SES指标存在根本局限性。教育程度主要反映早期生活经历对健康素养的影响，但其与AMI发病（通常发生在数十年后）的时间脱节，限制了其与急性临床表现的相关性。同样，自我报告的收入数据容易受到回忆偏差和时间波动的影响，往往无法捕捉家庭层面的社会经济动态。至关重要的是，职业状态不仅与教育和收入相关，还通过工作相关压力源、医疗保健获取模式以及当前生活方式行为反映了持续的社会经济暴露。

虽然先前的研究主要考察复合SES指标，但在AMI人群中针对特定职业的分析仍然有限。现有研究通常侧重于孤立的方面（例如，心血管风险因素、再灌注策略、用药依从性），缺乏关于不同职业群体在临床特征和结局方面差异的综合评估。此外，大多数证据来源于西方高收入国家的人群，由于医疗系统、风险因素分布和工作文化的根本差异，职业阶层效应可能与东方国家有本质不同。例如，日本研究显著发现，较高职业群体中吸烟和饮酒率更高——这与西方的发现模式形成对比。因此，有必要在像中国这样的东方中低收入国家，调查职业对AMI患者的影响。

为此，本研究旨在探讨中国AMI患者在不同职业群体之间，在风险因素特征、护理质量以及院内和长期全因死亡率方面是否存在显著差异。

为了回答上述问题，研究人员利用了2013年1月至2016年1月期间中国急性心肌梗死（CAMI）多中心前瞻性注册登记研究的数据。该研究在全国31个省的108家医院进行，最终纳入了11,318名18-60岁的入院AMI患者。根据入院时医生访谈记录的职业状态，将患者分为四类：白领（22.1%）、蓝领（23.4%）、农民（44.3%）和失业（10.1%）。白领和蓝领被归类为“稳定就业”，农民和失业被归类为“不稳定就业”。研究比较了各组间的风险因素、治疗和临床结局。主要结局指标是经过协变量调整的院内全因死亡率和出院后2年内全因死亡率。次要结局包括院内主要不良心脑血管事件（MACCE）以及出院后30天和1年死亡率。统计分析采用了多变量Cox比例风险回归模型，逐步调整了人口统计学特征、自我报告的风险史、临床测量参数、治疗方式和医院级别等因素的影响。

基线特征

分析显示，不同职业群体在基线特征上存在显著差异。白领和蓝领患者的低教育程度发生率（分别为4.2%和9.8%）远低于农民（46.3%）和失业者（40.7%）。城市职工基本医疗保险覆盖率在白领（78.9%）和蓝领（80.2%）群体中也显著高于农民（11.5%）和失业者（44.6%）。值得注意的是，白领患者的关键心血管风险因素患病率最高：吸烟（75.5% vs. 失业者66.2%）、超重（68.9% vs. 59.3%）和血脂异常（15.5% vs. 6.7%）。

临床特征与治疗

在医疗资源获取、临床严重程度和治疗方面观察到显著差异。白领患者获得省级医院治疗的比例（47.2%）显著高于蓝领（34.1%）、农民（22.4%）或失业者（37.1%）。相反，失业患者入院时临床状况最严重：Killip分级≥II级（19.7% vs. 白领14.6%）和高风险GRACE评分（15.2% vs. 11.2%）的发生率最高。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，农民接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的比例（42.0%）明显低于白领组（60.4%）。

院内与长期结局

未经调整的院内死亡率在白领（2.1%）和蓝领（2.1%）患者中低于农民（3.1%）和失业者（3.5%）。院内MACCE也观察到类似趋势。然而，经过多变量调整后，这些职业群体间的院内死亡率差异变得不显著。

在长期预后方面，白领患者的未经调整2年死亡率（2.6%）显著低于蓝领（4.7%）、农民（6.1%）和失业者（6.4%）。经过人口统计学调整后，白领患者相对于失业者的死亡风险较低（HR 0.487）。这种关联在调整心血管风险因素和临床特征后减弱（HR 0.506），并在进一步纳入治疗和医院级别因素后变得不显著（HR 0.519）。蓝领工人和农民与失业者相比，均未显示出显著的死亡率差异。

将稳定就业与不稳定就业进行比较发现，不稳定就业状态与出院后2年死亡率风险增加1.6倍相关（完全调整后HR 1.639），而院内死亡率未见差异。按教育水平、保险状况、性别、AMI类型和PPCI治疗进行的分层分析显示，不稳定就业与死亡风险升高之间的关联是一致的，所有交互作用P值均大于0.05。

本研究的主要发现包括：首先，白领和蓝领工人虽然基线心血管风险谱更高，但入院时临床表现为较轻，并且再灌注治疗率高于农民和失业患者。其次，虽然未经调整的死亡率与西方模式一致——显示较高职业阶层的院内和长期死亡率较低——但这些差异在经过对人口统计学、临床以及治疗/医院级别因素进行全面多变量调整后变得不显著。第三，在稳定就业患者中观察到的长期生存优势可能主要归因于他们更大的医疗资源可及性。

与西方国家的模式相反，本研究发现较高职业地位群体表现出更高的心血管疾病风险因素患病率。这种模式与亚洲其他环境的研究结果一致。相反，农民和失业患者就诊时临床状况更严重，院前延迟时间更长，PPCI率显著降低。这些差异可能反映了中国的职业地理分布。基于城市的白领和蓝领工人通常受益于靠近先进医疗资源。相比之下，主要居住在农村地区的农民和失业个体面临系统性的障碍。

至关重要的是，农民和失业患者中PPCI使用率明显较低可能源于两个相互交织的系统性障碍。首先是地理限制：县级医院（他们的主要医疗来源）的PPCI能力要低得多。其次，保险不平等带来的经济负担加剧了这些差异。

值得注意的是，未经调整的死亡率在农民和失业患者中仍然较高，反映了他们更严重的临床表现、更长的院前延迟和降低的PPCI使用率。这些差异可能源于上述有限的PCI设备医院可及性和较低报销保险计划下的财务限制。这些因素共同限制了及时再灌注——一个已证实的死亡率决定因素。我们的分析支持这一点：职业死亡率差异在调整基线风险后减弱，并在进一步考虑医院级别和PPCI接受情况后消失。

为了进一步证实我们的发现，将白领和蓝领工人归类为“稳定就业”，反映了他们在中国城市正规部门内共享的制度保护。相反，农民和失业者（“不稳定就业”）表现出结构性脆弱性：非正式或季节性工作、收入不稳定以及分散的健康覆盖。不稳定就业的患者在人口统计学和临床调整后表现出调整后的院内死亡率风险增加30%——这种差异在调整PPCI和医院级别因素后减弱，表明治疗可及性主要介导短期结局。关键的是，不稳定就业独立预测2年死亡率增加超过60%，尽管进行了全面调整。这种持续的风险可能源于叠加的障碍。

这些发现虽然源于中国独特的医疗背景，但为具有类似社会经济状况的国家提供了可转移的见解。观察到的职业差异需要分层的干预措施：对于稳定就业群体，需要有针对性的风险因素缓解，如工作场所肥胖和戒烟计划。相反，解决不稳定就业群体的系统性护理差距仍然至关重要。

该研究存在一些局限性。首先，合并症史依赖于自我报告，可能因疾病意识不完全而导致漏报。其次，口服药物依从性的评估仅限于出院后前六个月，无法评估长期持续性及其在生存分析中作为协变量。第三，职业分类使用宽泛的类别，可能掩盖组内异质性，且缺乏具体工作相关暴露的数据。第四，队列中女性患者相对较少，限制了结果对女性的普适性。最后，研究使用了2013年至2016年收集的数据；因此，研究结果可能不能完全反映当代的AMI管理实践、演变的社会经济模式或当前的职业健康景观。

总之，这项研究揭示了中国AMI患者在不同职业群体中的特征和结局与西方人群相比存在显著差异。值得注意的是，稳定就业的患者，特别是白领工人，表现出更高的心血管风险因素负担，但长期预后优于农民和失业者。这些发现强调需要量身定制的干预措施：加强对白领和蓝领工人的风险因素管理，以及改善农民和失业者的医疗保健可及性和质量。未来的研究应调查不同国家和不同社会背景下AMI风险和预后的职业差异，特别研究工作相关特征（如压力水平、体力工作环境和人际关系动态）的影响。