综述：慢性健康问题患者在COVID-19大流行期间接受医疗或职业康复后重返工作的范围综述

《BMC Public Health》：Return to work for people with chronic health conditions after medical or vocational rehabilitation during the COVID-19 pandemic: a scoping review

本综述系统梳理了COVID-19大流行期间影响慢性病患者（RTW）的关键因素。作者基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架，整合了98篇文献，揭示了大流行如何通过改变医疗康复服务可及性、职业康复模式（如远程教学）、劳动力市场环境及个人因素（如健康素养、数字技能）等途径，形成重返工作的促进因素（如灵活性、远程工作）与障碍（如治疗中断、感染风险）。尽管直接研究有限，但该模型为理解突发公共卫生事件下的职业康复提供了重要视角。

　　

背景

COVID-19大流行对全球医疗系统产生了深远影响，尤其对慢性健康问题患者这一脆弱群体构成了显著的健康风险。除了感染风险，安全措施、人员短缺和服务能力下降限制了医疗服务的可及性，这不仅影响医院和普通医疗，也波及医疗康复和职业康复服务。

在德国，德国养老保险的医疗康复机构负责在医院治疗后（如椎间盘手术、心脏事件或中风后）或存在慢性健康问题时，恢复或加强患者的健康和工作能力。这些多专业服务持续三到五周，可作为住院或门诊护理提供，其目标是维持收入能力，防止永久性工作残疾，或者说，支持个人重返或保留工作。对于慢性健康状况阻止其返回通常工作环境或重新进入普通劳动力市场的个人，职业康复通过专门培训计划（更准确地说是再培训或再融合支持）提供了在新领域获得资格的可能性，持续时间可达两年。康复的两个分支在大流行期间都面临挑战。研究表明，康复容量和治疗服务减少了，但康复请求的数量也下降了。对于德国的医疗康复，14.5%的减少可归因于大流行。

除了医疗保健，大流行对劳动力市场产生了重大影响。封锁、导致企业关闭的安全措施以及更广泛的经济压力共同导致了这种情况。在德国，2020年失业率上升，可用的工作机会减少，约20%的所有雇主不得不实施短时工作，这意味着工作时间减少。经济负担在2020年夏季达到顶峰，并在冬季第二次封锁后开始复苏。然而，失业人数在2021年之前仍然居高不下，然后才恢复到大流行前的水平。

鉴于这些情况，大流行影响了生活和工作的各个方面，特别是对慢性健康问题患者而言。本研究侧重于医疗和职业康复的主要目标：支持康复者在康复计划完成后重返工作（RTW）。为了探讨COVID-19大流行带来的挑战如何影响重返工作，国际功能、残疾和健康分类（ICF）提供了一个有价值的概念框架。遵循ICF的生物心理社会模型，一个人的功能和参与水平是健康状况（身体功能和结构）、环境因素和个人因素之间动态相互作用的结果。先前的研究已使用ICF框架或基础生物心理社会模型来调查重返工作。尽管工作参与根据定义是ICF“功能和参与”组成部分的一部分，但我们与现有方法保持一致，将模型的组成部分视为一个整体，以得出关于重返工作过程的结论。

先前的研究报告称，工作能力、劳动力市场状况、健康状况以及进一步的ICF组成部分是康复后重返工作的重要预测因素。大流行期间对健康的上述风险、康复服务中的障碍以及劳动力市场中的挑战可以分配给ICF组成部分，举例说明大流行可能如何影响慢性病患者的重返工作过程和成功。

方法

进行了范围综述，遵循Joanna Briggs University的方法学，并考虑了PRISMA-ScR清单。基于ICF的类别（如引言中所述，已用于概念化重返工作过程），所有已识别的障碍和促进因素都被收集并沿此框架组织。使用PCC（人群、概念、背景）框架定义了资格标准。人群包括患有与主要康复领域相关的慢性病的成年人，例如肿瘤学、骨科、精神病学、心脏病学、神经学或成瘾障碍。关注长期新冠/新冠后遗症的文章被排除。对于概念，使用了广义术语来识别重返工作领域以及职业、职业和医疗康复的所有类型的报告。如果一篇文章涉及可以与重返工作相关联的ICF组成部分，则考虑其资格。背景要求与COVID-19大流行有明确联系。所有类型的研究和报告，包括灰色文献，如果有全文可用，则被包括在内。此外，文章必须不早于2020年发表，并且是德语或英语。排

结果

搜索结果

系统检索产生了1,720条结果。去除重复后，评估了913篇文章的适用性。其中，总共包括57篇文章。通过额外的检索方法，确定了另外41篇文章（Google Scholar：23篇；引文追踪/手动检索：18篇）。这最终导致本综述共纳入98篇文章（详细流程图见图1）。

确定了3篇直接涉及大流行背景下重返工作的报告。另外8篇主要关注其他主题的文章将重返工作作为次要方面提及。医疗康复是最常评估的主题（39篇），其次是职业健康管理（21篇）以及工作能力和劳动力市场（17篇）。进一步的主题是目标人群的普通健康与健康服务（10篇）和职业康复（7篇；见图2）。

大多数纳入的文章（39篇）涉及德国或在德国发表，这可归因于额外的检索（见方法部分）。其他发表超过一篇的国家包括美国（12篇）、澳大利亚（7篇）、英国（7篇）、加拿大（6篇）、中国、意大利和荷兰（各3篇），以及南非和台湾（各2篇）。按国家分布的研究情况见图3。

近83%的所有文章发表在科学期刊上，另有8%是已出版合集的一部分。在所有出版物中，只有9%被归类为灰色文献，主要包括德国国家机构发布的研究报告（9篇中的7篇）。

按研究类型分类时，超过一半（56篇）采用定量方法，而21篇采用定性方法，5篇应用混合方法。11篇文章进行了综述，其中3篇进行了荟萃分析。其余被归类为简单报告（11篇）或观点论文（2篇）。

重返工作的障碍和促进因素

只有少数报告直接涉及重返工作。然而，通过将它们分配给ICF组成部分，确定了一些关于大流行期间重返工作的促进因素和障碍。因此，所有已识别的因素被相应地分类为功能和残疾相关因素、活动和参与、环境因素（分为工作场所、劳动力市场和康复环境（医疗、职业））以及个人因素。考虑了沿框架进行更精确分类，但由于重叠没有产生附加价值而放弃。

功能和残疾相关因素

如引言所述，SARS-CoV-2对慢性健康问题患者构成了更高的风险。纳入的研究表明，这些挑战对于已有心理健康问题的人来说尤其困难，并可能导致症状恶化或新症状的出现。根据几份报告，高风险个体对其健康的担忧加剧，感到压力更大，并不得不应对心理健康合并症。此外，一些研究表明，由于医疗机构容量减少、手术被推迟以及康复停留延迟，慢性病患者的总体健康状况在某些情况下受到损害。因此，一些报告假设存在未满足的康复需求。许多患者中断了常规预约、治疗或治疗，因此面临健康恶化的风险。

为了维持医疗保健服务并最大限度地降低感染风险，在线治疗（主要针对心理健康问题）在某些情况下被作为替代方案提供。然而，这些通常被患者和治疗师认为不太满意。同时，在线咨询的引入和远程工作的扩展也提供了优势。这些措施通过提高灵活性和减少通勤需求，改善了医疗预约（如随访或常规护理）的可及性和组织。一些报告表明，这种改变的流程需要更高的能力和素养，以有效管理大流行期间的慢性疾病。尽管如此，有迹象表明，大流行期间改变的条件允许有更多时间用于恢复、健康和自我护理，这似乎是慢性健康问题患者留在工作的一个促进因素。

活动和参与

活动和参与受到显著影响和限制。几项研究报告称，由于远程工作或物理距离，与朋友、家人和同事的接触减少导致了孤立。弱势群体受到的影响尤其大，因为对COVID-19感染的恐惧被观察到会放大孤立感。与大流行相关的孤立和不确定性据报道与总体幸福感下降有关，这表现为重返工作的进一步阻碍因素。此外，提到关于爱好和户外活动的限制导致身体活动减少，这取决于状况，增加了健康恶化的风险。多份出版物阐述了缺乏社交互动如何减少日常生活的参与，强调其对心理健康状况不佳和失业个体的影响。同时，其他研究表明，一些受影响的个体感知到社会需求减少，这可能是由于封锁和接触限制所致，这与压力水平降低有关。

据报道，残疾人士面临额外障碍。对于有听力障碍的人，当口罩遮挡唇读时，沟通出现困难。对于有视力残疾的人，社交距离似乎造成最大的不适。

环境因素-工作场所

在工作场所，多份出版物阐述了职业健康管理如何将其重点和资源从传统主题（如营养、体育活动或人体工程学）转向感染控制和安全措施。为了满足接触限制要求，远程工作被广泛扩展，公司实施了各种策略，如物理距离或固定团队。一些组织引入了计划，以支持员工适应改变的条件，例如关于正念或健康远程工作实践的数字课程。正如作者所假设的，这些变化可能在未来也会影响职业健康管理。然而，尽管有积极的反馈，但这些计划的接受度和使用率据报道较低。对于重视与同事保持联系、接收更新和解决不确定性的员工来说，保持沟通被指出是关键的。为了解决这个问题，一些组织实施了咨询时间、定期的在线会议或非正式的沟通渠道。对于没有远程工作选择的部门工人，特别是卫生部门，观察到压力增加和感染恐惧。由于这种紧张情况，这些角色中出现对更多实际支持的需求，以在日常生活中提供缓解，例如安静的房间或免费餐食。在这些背景下，清晰的流程和强有力的领导也被观察到是有帮助的。

对于在家工作的员工，报告了对健康工作的积极和消极影响。根据一些研究，特别是慢性健康问题患者可能受益于通勤挑战减少和医疗预约安排更容易。因此，他们能够创造更健康的工作与生活平衡，随后以更少的压力和组织努力重新进入工作。根据一项关注大流行期间骨科手术后随访的研究，这些好处甚至可能导致更短的病假时间。同时，指出了远程工作人员的障碍，包括工作与私人生活界限模糊的风险、数字压力以及在照顾儿童或亲属时负担增加。

当在大流行期间重新融入工作场所时，注意到结构良好的流程、透明的沟通以及在团队中的安全感和价值感对返回的员工及其同事都是有益的。相反，如果在疫情期间重返社会服务和管理者的支持不可用，或者管理者由于工作量增加、能力有限或疫情导致的物理距离而无法充分监督和协助返回的员工，则观察到重返工作的阻碍因素。多份出版物补充说，由于疫情限制和更高的工作量导致的工作条件改变，引起了人们对重返工作的恐惧，以及无法应对增加的需求。

环境因素-劳动力市场

一些研究报告了紧张的劳动力市场导致的失业，以及由于经济衰退而获得新就业的更大困难。同时，有证据表明，残疾或慢性病患者在大流行期间更有可能保住工作。根据不同的研究，这些群体的失业率上升较少，或据报道恢复正常的速度更快。作为回报，为了确保他们的安全，感染风险较高的员工经常被安排远程工作或被安排带薪或无薪休假。多项研究报告称，这种情况使弱势群体对其工作场所产生更高的不确定性、担忧和排斥感。实际经历失业、短时工作或无薪休假与精神压力、对幸福感和生活质量的负面影响有关，特别是对弱势人群而言。根据文献，由于职位减少、难以接触到决策者、依赖在线流程以及动力下降，重新进入劳动力市场变得更加复杂。

环境因素-医疗康复

文献中的多项发现强调了医疗康复在大流行期间如何受到影响。在第一次封锁期间，一些设施不得不完全关闭或暂时不接受新来者。多份报告提到了安全措施的必要性，例如佩戴口罩、检测和物理距离。由于距离限制和将部分场所改为COVID-19站点，患者容量减少。同时，康复请求减少，更多的人没有出现在预定的停留中，因此总体上更少的患者参加医疗康复。根据文献，这可能导致未满足的需求、健康状况恶化以及更长的痛苦期。研究强调，选择性非紧急康复治疗的数量比住院后康复下降更多。在康复期间，确定的报告显示，由于安全限制和人员短缺，提供的治疗和活动在数量和特性上受到限制。在某些情况下，康复机构的重返工作咨询的可用性有限。此外，多份报告提到，休闲时间活动被取消，为团体治疗建立了更小的团体，并且在某些情况下，个别治疗课程被减少。康复后，确保后续护理的位置更具挑战性，因此观察到参与者减少。除了康复者，研究还报告了临床工作人员由于工作量增大、新流程和疫情导致的高病假率而承受的负担。

尽管存在这些挑战，也注意到了一些好处。较小的团体规模受到大多数患者的欢迎。此外，有证据表明康复者在住院护理中感到安全和压力较小。关于健康结果，研究表明，身体健康指标和患者满意度在整个大流行期间保持一致。在远程康复的支持下，几项研究表明有可能为健康结果和组织效率带来好处。然而，也报告了多重障碍，特别是缺乏社交互动、确保患者安全的困难、健康状态自我评估的需要、有限的数字素养和设备获取，以及识别和分析新症状的困难。

环境因素-职业康复

由于安全措施，文献阐述了大多数设施如何将其教学过渡到在线课程。报告了与这种变化相关的若干障碍。许多康复者缺乏必要的数字技能或技术设备。此外，出版物强调，对自我依赖和组织技能的需求增加造成了进一步的挑战，特别是对于那些还有孩子或其他家庭照顾责任的个人。在线课程常常导致孤独感或孤立感，加剧了心理健康问题的风险。作者指出，这尤其令人担忧，因为职业康复者通常属于需要大量心理和社会支持的弱势群体，而不仅仅是获得新技能。进一步的障碍与实习有关，实习是职业康复的关键组成部分。根据几份出版物，由于大流行带来的经济压力——以及短时工作、安全措施和远程工作政策——许多公司不太愿意或能够提供实习机会。结果，康复者获得的实践经验更少，使得之后确保就业更加困难。总体而言，报告了康复者的不确定性、较高的辍学率、较少的新注册以及项目完成的延迟。

确定了一些促进因素来帮助缓解这些挑战。首先，特别是康复者与康复设施之间的沟通被提到可以成功地在孤立时期提供支持。此外，在线课程似乎提供了某些优势，例如更大的灵活性和更少的通勤。由于大流行以及由此产生的为课程建立在线基础设施的强制要求，职业康复经历了一场数字转型，这场转型幸存了COVID-19阶段，并可能成为未来康复的关键点。

个人因素

根据多份出版物，经历对COVID-19感染恐惧的慢性健康问题患者报告了更高的压力水平，避免公共交通，取消预约，并对重返工作表示担忧。此外，发现一般性焦虑在大流行期间增加，并被确定为中止康复的预测因素。安全措施能够减少这些恐惧。

在大流行期间，报告强调了数字能力的重要性，这些能力在各个领域变得至关重要，包括工作、获取信息、安排预约和维持社会联系。一些出版物补充说，由于更难获得必要的医疗保健、参与社会和留在劳动力市场，患者需要以更大的自主性管理他们的医疗保健和日常生活。为了应对这些增加的需求，指出需要更高的韧性来满足要求并适应新情况。

COVID-19大流行期间重返工作模型

基于我们的基本假设，我们开发了一个与ICF框架一致的模型（见图4），该模型整合了本综述中确定的所有可能影响COVID-19大流行期间重返工作过程和结果的因素。所有由COVID-19大流行产生并对重返工作有潜在影响的相关障碍（标有减号）和促进因素（标有加号）都被整合进来。该模型旨在提供主题的简单概述，而不强调因果关系。因此，选择了简化的表示，并避免了复杂性。

讨论

本范围综述旨在探讨COVID-19大流行期间可能影响慢性健康问题患者在康复措施后重返工作过程的促进因素和障碍。

虽然大流行期间的重返工作尚未得到彻底研究，并且只有少量出版物涉及该主题，但通过考虑ICF的维度，可以对更多因素进行聚类。大多数信息是关于医疗康复和职业健康管理的。尽管咨询了灰色文献，但大多数纳入的报告是科学论文。

起草了一个模型来总结已识别的在大流行期间影响医疗或职业康复后重返工作的因素。该模型强化了基于ICF机制的假设，即大流行可能显著影响重返工作过程及其成功。鉴于缺乏关于大流行期间重返工作的广泛研究，本综述提供了有价值的见解，可以作为未来研究的基础。

由于大流行，出现了一些可能导致健康下降的障碍。首先，慢性健康问题患者属于COVID-19感染的高风险群体，这对他们的参与产生了后果，增加了恐惧，并对他们的健康构成了风险。另一个关键因素是自我管理和健康素养的作用，它们影响个人有效管理其状况的能力。大流行导致了复杂的流程，并要求弱势个体保持知情和主动。在这些能力不足的情况下，观察到幸福感下降和医疗保健被忽视。总的来说，由于大流行的压力和不确定性导致的幸福感下降和心理健康问题是一个普遍问题，特别是对于已有精神疾病的患者。考虑到主观健康是重返工作的预测因素，这些挑战可能对返回的员工构成障碍。

大流行期间，医疗康复治疗的康复者减少，原因是取消或推迟。此外，我们发现了等待时间更长和治疗机会减少的迹象。根据文献，这导致在某些情况下痛苦期更长和状况恶化。此外，健康状况也可能因为大流行期间身体活动减少、不良营养或中断的医疗治疗而受到影响。几项研究报告称，较高的症状严重程度和较低的总体健康对重返工作的概率产生负面影响。此外，根据ICF框架，健康状况是工作能力的关键预测因素。考虑到这些相互关系，大流行期间更具挑战性的重返工作似乎是可能的。

尽管慢性病患者面临这些挑战，但一些研究也指出，未观察到康复后健康结果的负面影响。这表明医疗康复设施有效地适应了变化，以维持治疗质量并确保成功的结果。例如，较小的团体规模允许更多的个人关注，这可能使康复者受益。此外，观察到远程康复的使用具有积极效果。大多数研究报告称，健康结果与常规治疗相比更好或至少相当。这一结果与现有证据一致。在德国，远程康复仅用于康复后护理或在设施停留期间提供额外信息。最积极的结果来自美国的报告。

虽然医疗康复在大流行期间被证明具有相当的韧性，但职业康复面临独特的挑战，特别是由于数字转型和实践机会减少。匆忙转向在线教学、技术基础设施不足和数字能力缺失经常被列为障碍。密切接触是克服这些障碍的关键因素。大流行引起的另一个问题是实践转移的缺失，因为实习机会和工作机会减少。紧张的劳动力市场和上升的失业率对成功的重返工作至关重要，进一步加剧了挑战。另一方面，综述发现慢性健康问题患者在劳动力市场上的一些好处，因为他们与健康员工相比有更高的机会保住工作。原因可能是解雇保护或社会选择。因此，不能假设明确正面或负面的影响。然而，由大流行开始，必要的数字转型仍在继续，并且有潜力在未来丰富职业康复，前提是考虑到所述的障碍。

总的来说，起草的模型突出了重返工作的众多障碍，但也强调了促进因素的重要性。文献中的提示，例如弱势群体的失业率较低、康复的健康结果稳定、远程工作的积极方面以及日常生活中压力减小，甚至可能对某些群体产生好处。然而，这些结果并非 uniformly 观察到。一个很好的例子是封锁限制的影响。虽然一些研究强调了封锁对心理健康的负面影响，但其他研究报告了好处，例如社会压力减少。现有文献中也可以找到这两个冲突方面的证据。这种分歧表明，个人情况和资源在决定结果方面起着重要作用。

根据我们收集的信息并考虑这些矛盾的原因，似乎是一些方面决定了一个人如何在没有对健康和工作能力产生负面影响的情况下度过大流行：韧性、健康素养和社会支持。我们假设，如果慢性健康问题患者能够保持心理稳定，在整个复杂过程中管理他们的疾病，能够组织他们的工作与生活平衡，并且通过社会支持（来自朋友、家人，也包括工作和医疗需求）感到不那么孤立，那么就有可能克服挑战。不幸的是，这些特征通常与慢性病患者相关，因为他们感知到的幸福感和社会支持较少，尤其是在大流行期间。通过考虑这些不同的方面，适应改变条件的能力似乎受到个人可用资源和应对机制的严重影响。

除了这些能力和个人因素之外，工作中可用的重返社会管理计划减少可能影响了重返工作的成功。与大流行无关的研究已经报告，既定的重返社会管理可以支持重返工作。在德国，根据《社会法典》第九编第167条，一年内病假超过六周的人有权要求工作场所融合管理计划。关于有多少公司遵守法律要求并提供融合管理的报告数字各不相同。然而，在德国的观察表明，只有大约四分之一到一半的符合条件的员工使用这项服务。首先，这表明，无论大流行如何，重返工作计划的要求尚未全面实施。在这些已经未满足的需求之上，如本综述所述，一些服务在大流行期间中断，因此甚至更少的员工在病假后重新进入时得到支持。因此，可以假设，在COVID-19大流行期间，更多的人重返工作过程不足或重返工作的成功率降低。

局限性

本综述的结果在某些方面存在局限性。首先，范围综述主要用于提供主题概述，不产生有力证据。目的是检查现有文献，并了解已报告的可能影响重返工作过程和成功的促进因素或障碍。尽管进行了广泛的检索和手动添加，但本综述不声称完整性。其次，根据范围综述的方法，灰色文献也被纳入综合。即使大多数纳入的文章是科学期刊的研究或至少是国家组织的科学报告，也包括了未经同行评审的灰色文献，并且未评估偏倚风险，因此不能假设明确的证据。第三，尽管研究结果由两名研究人员共同讨论，但由于资源有限，筛选和数据提取仅由一个人进行。这可能增加了研究纳入和数据解释中选择或提取偏倚的风险。最后，由于德国养老保险的资助，强烈关注国家文献，并非所有方面的内容都可以转移到国际背景。无论是大流行带来的负担还是康复系统都不能轻易比较。因此，基于ICF框架的结果和起草的模型需谨慎使用。本综述收集的信息将作为项目期间计划的定性和定量分析的背景和知识基础，这将提供额外的见解。

结论

尽管COVID-19大流行期间医疗或职业康复后的重返工作尚未得到广泛研究，但确定了一些促进因素和障碍。通过根据基于ICF的模型排列它们，大流行对慢性健康问题患者重返工作过程的潜在影响似乎是合理的。个人能力和资源，如健康素养、数字能力、自我护理技能和社会支持，即使在大流行