基于多中心队列构建上尿路尿路上皮癌术后膀胱复发风险预测列线图模型及其验证研究

《BMC Urology》：Analysis of risk factors for postoperative bladder cancer in patients with upper tract urothelial carcinoma and construction of nomogram prediction model

本研究针对上尿路尿路上皮癌(UTUC)患者术后膀胱癌高复发率的临床难题，通过回顾性分析560例患者数据，构建并验证了包含肿瘤分期(T3-T4)、分级(G3)、膀胱癌病史、术前输尿管镜检查和预防性膀胱灌注等5个关键因素的列线图预测模型。该模型在训练集、内部验证集和外部验证集的AUC分别达0.864、0.831和0.847，校准曲线和决策曲线分析均显示良好预测性能，为UTUC患者术后个体化膀胱癌风险分层和预防策略制定提供了实用工具。

　　

在泌尿系统肿瘤的隐秘角落里，上尿路尿路上皮癌(Upper Tract Urothelial Carcinoma, UTUC)犹如一个沉默的杀手。虽然它仅占所有尿路上皮癌的5%，却是肾脏肿瘤中不可忽视的10%。更令人担忧的是，即使患者接受了根治性肾输尿管全长切除术这一标准治疗，仍有相当比例的患者在术后会出现膀胱癌复发，这不仅加重了经济负担，部分患者甚至需要接受膀胱全切除术，严重影响生活质量。

面对这一临床挑战，来自长沙市第三医院泌尿外科的李鑫团队联合中南大学湘雅医院的研究人员，开展了一项旨在探索UTUC术后膀胱癌复发风险因素并构建预测模型的重要研究。他们的成果发表在《BMC Urology》期刊上，为这一领域带来了新的突破。

研究人员巧妙地设计了一项多中心回顾性研究，纳入了2010年2月至2020年4月期间292例UTUC患者作为内部验证组，并按7：3比例分为训练集(204例)和验证集(88例)。同时，他们还纳入了同期其他医院的268例UTUC患者作为外部验证组，确保了研究结果的可靠性和普适性。

研究采用逻辑回归分析确定影响因素，构建列线图风险预测模型，并通过ROC曲线下面积(AUC)、校准曲线、Hosmer-Lemeshow检验和决策曲线分析(DCA)等多种统计学方法全面评估模型性能。样本量估算采用事件每个变量(EPV)方法，证实样本量满足建模要求。

关键研究方法概述

研究采用多中心回顾性队列设计，内部验证组来自长沙市第三医院2010-2020年间的292例UTUC患者，外部验证组来自其他医院的268例患者。通过逻辑回归分析确定独立风险因素，构建列线图预测模型，并采用Bootstrap法进行内部验证。模型性能通过ROC曲线、校准曲线、H-L检验和DCA进行综合评价，使用净重分类改善指数(NRI)评估模型改善效果。

单因素分析结果

研究发现，膀胱癌组与非膀胱癌组在肿瘤分期、肿瘤分级、膀胱癌病史、术前输尿管镜检查和预防性膀胱灌注方面存在显著差异。具体而言，膀胱癌组中T₃-T₄分期、G₃分级、有膀胱癌病史和接受术前输尿管镜检查的患者比例显著更高，而接受预防性膀胱灌注的比例显著更低。

多因素逻辑回归分析结果

多因素分析揭示，T₃-T₄肿瘤分期(OR=4.512)、G₃肿瘤分级(OR=4.943)、膀胱癌病史(OR=3.673)和术前输尿管镜检查(OR=4.678)是UTUC患者术后膀胱癌的独立危险因素，而预防性膀胱灌注(OR=0.174)是独立保护因素。

列线图预测模型的构建

基于多因素分析结果，研究人员构建了列线图预测模型，其方程为：logit(P) = -2.726 + 1.507 × 肿瘤分期 + 1.598 × 肿瘤分级 + 1.301 × 膀胱癌病史 + 1.543 × 术前输尿管镜检查 - 1.750 × 预防性膀胱灌注。该模型直观展示了各变量对膀胱癌风险的贡献度，其中预防性膀胱灌注的贡献最大。

模型内部验证结果

内部验证显示，训练集和验证集的AUC值分别为0.864和0.831，表明模型具有良好的区分能力。校准曲线显示预测概率与实际观察结果具有良好一致性，H-L检验结果无统计学意义，DCA显示模型在较宽阈值概率范围内具有临床实用性。

模型外部验证结果

外部验证中，模型AUC为0.847，校准曲线显示良好一致性，H-L检验无统计学意义，DCA证实模型具有临床效用，NRI进一步证实列线图模型优于单独预测指标。

研究结论与意义

本研究成功构建并验证了一个包含五个关键因素的列线图模型，用于预测UTUC患者术后膀胱癌复发风险。该模型显示T₃-T₄肿瘤分期、G₃肿瘤分级、膀胱癌病史和术前输尿管镜检查是独立危险因素，而预防性膀胱灌注是保护因素。模型在内部和外部验证中均表现出良好的预测性能和临床实用性。

这一研究成果具有重要的临床意义。首先，它为解决UTUC术后膀胱癌复发这一临床难题提供了实用的风险评估工具。临床医生可以借助这一列线图，快速识别高风险患者，从而制定个性化的监测和预防策略。对于预测风险超过54%的患者，可以及时开展预防性膀胱灌注，并加强术后膀胱镜随访，实现早期发现和干预。

其次，研究结果对临床实践具有直接指导价值。研究发现术前输尿管镜检查增加膀胱癌风险，提示医生在诊断UTUC时应权衡输尿管镜的利弊，考虑优先选择其他可靠的影像学方法。同时，研究证实预防性膀胱灌注的保护作用，支持其在UTUC术后的常规开展。

此外，该研究填补了中国人群UTUC相关数据的空白，为这一领域提供了来自中国患者的证据。虽然研究存在回顾性设计的局限性，如未考虑一些手术细节和分子标志物，但多中心设计和严格的内外部验证保证了结果的可靠性。

该列线图模型的应用将有助于优化UTUC患者的术后管理，提高治疗效果，改善患者生活质量。未来，研究人员计划开展更大规模的前瞻性研究，并纳入遗传或分子生物标志物，进一步优化预测模型，为UTUC的精准医疗提供更强有力的支持。