机器人急诊普外科手术的安全性与可行性分析：一项大型医疗中心的病例匹配研究

《Journal of Robotic Surgery》：Robotic emergency general surgery, future or fallacy?: case-matched comparison of operative and clinical outcomes during the adoption phase in a tertiary centre

本研究针对机器人手术在急诊普外科(EGS)应用证据不足的现状，开展了病例匹配对比研究。通过对95例机器人手术与274例非机器人手术的对比分析，发现两组在主要并发症(10.5% vs 9.1%)、中转开腹率(1.1% vs 3.9%)、术后住院时间(4天 vs 3天)和6个月死亡率(0.0% vs 2.9%)方面均无显著差异，证实机器人EGS在推广阶段具有与传统手术相当的安全性和可行性。

　　

在当今外科领域，机器人手术技术正以前所未有的速度发展，特别是在择期手术中的应用日益广泛。然而，在急诊普外科这一高风险领域，机器人技术的应用却相对滞后。急诊手术患者往往病情复杂、时间紧迫，承担着最高的手术并发症和死亡风险，占西方医疗系统普外科工作量的一半以上。令人惊讶的是，目前仅有1-2%的急诊普外科手术采用机器人平台完成，这一现象与机器人技术在其他外科领域的蓬勃发展形成了鲜明对比。

这种应用差距背后存在着重要的临床问题：机器人手术在急诊环境下是否安全可行？与传统开腹或腹腔镜手术相比，机器人急诊手术能否为患者带来相似的临床结局？更重要的是，在医疗资源日益紧张的背景下，高昂的设备投入是否值得在急诊领域推广？这些问题都亟待高质量临床研究的解答。

目前关于机器人急诊普外科的文献多为小规模病例系列报道或缺乏详细临床数据的数据库研究，缺乏强有力的证据支持。世界急诊外科学会(WSES)在其立场文件中明确指出，尽管现有文献提示机器人手术总体上是安全可行的，但在急诊普外科手术中的应用仍缺乏充分证据。此外，学习曲线对手术结局的影响也不容忽视，特别是在机器人技术推广初期，类似于腹腔镜手术发展早期遇到的问题可能再次出现。

针对这一重要课题，Portsmouth大学医院NHS信托基金的Kirsty Cole及其研究团队开展了一项创新性研究，结果发表在《Journal of Robotic Surgery》上。研究人员通过病例匹配的研究设计，系统评估了机器人技术在急诊普外科应用的安全性和可行性。

研究团队采用单中心回顾性分析方法，选取2020-2024年间在英国大型三级医疗中心接受急诊手术的患者。研究的关键在于将95例机器人急诊手术病例与274例非机器人手术病例进行1:3匹配，确保两组在手术类型、年龄、性别和病理严重程度等方面的可比性。所有机器人手术均使用da Vinci X或Xi平台完成，手术医生均经过严格的规范化培训 pathway。

研究结果显示，两组患者在人口统计学特征、手术类型或疾病严重程度方面均无显著差异。在主要临床结局指标上，机器人组与非机器人组的主要并发症发生率分别为10.5%和9.1%(p=0.688)，中转开腹率分别为1.1%和3.9%(p=0.174)，术后住院时间中位数分别为4天和3天(p=0.814)，6个月死亡率分别为0.0%和2.9%(p=0.092)。经过多因素调整后，手术方式与手术时间、主要并发症发生率或术后住院时间均无显著相关性。

在技术方法方面，研究采用了严谨的病例匹配设计，确保比较的公平性。每个机器人手术病例都根据手术类型、年龄、病理严重程度和性别等因素，与三个非机器人手术病例进行匹配。对于胆囊炎和憩室炎病例，还特别使用Nassar和Hinchey评分系统匹配炎症严重程度。数据采集涵盖患者人口统计学、病理特征、手术细节和临床结局等多个维度，采用适当的统计方法进行组间比较，并建立回归模型调整潜在混杂因素。

患者 demographics、手术细节和病理严重程度

研究共纳入369例患者，机器人组95例(25.7%)，非机器人组274例(74.3%)。中位年龄为61岁，52.0%为女性。两组在Charlson合并症评分、手术类型分布和病理严重程度方面均无显著差异，表明匹配效果良好。值得注意的是，在研究期间，具备独立机器人手术资质的外科医生从2人增加至13人，年手术量从117例增长至1,015例，反映了该中心机器人外科项目的快速发展。

结局数据

在手术时间方面，机器人组总体手术时间较长(120分钟 vs 90分钟，p<0.001)，但这种差异在针对患者人口统计学、手术类型和医生级别进行调整后不再显著。中转开腹率在机器人组为1.1%，非机器人组为3.8%，但差异无统计学意义(p=0.174)。术后并发症分析显示，任何并发症发生率在机器人组为18.9%，非机器人组为14.2%(p=0.273)；主要并发症(Clavien-Dindo 3级及以上)发生率分别为10.5%和9.1%(p=0.688)。术后住院时间和死亡率在两组间也无显著差异。

术后并发症

详细并发症分析显示，机器人组共有18例并发症，非机器人组39例。并发症严重程度分布相当，最常见的严重并发症包括胆漏、残留结石和腹腔内积液/血肿。两组均未出现与手术方式明显相关的特定并发症模式。

主要术后并发症的逻辑回归分析

多因素逻辑回归分析证实，手术方式(机器人vs非机器人)与主要并发症风险无显著相关性(OR 1.47，95% CI 0.63-3.46，p=0.337)。其他因素如年龄、性别、合并症评分和手术类型也未显示出显著影响。

手术时间和术后住院时间的线性回归

线性回归分析显示，在调整混杂因素后，手术方式对手术时间(β=0.06，p=0.287)和术后住院时间(β=-0.02，p=0.789)均无独立影响。年龄是术后住院时间的唯一显著预测因子(β=0.21，p<0.001)。

研究的讨论部分深入分析了这些发现在临床实践中的意义。尽管机器人组在部分复杂手术如胆囊切除术联合胆总管探查(CBDE)和结肠切除术中表现出较长的手术时间，但这种差异在经过病例混合调整后不再显著，提示可能存在学习曲线效应。值得注意的是，机器人组较低的中转开腹率(1.1% vs 3.8%)虽然未达到统计学显著性，但这一发现与既往研究报道的机器人手术在维持微创入路方面的优势一致。

本研究的一个重要优势在于其对病例匹配的严谨性，通过控制手术类型、年龄、性别和病理严重程度等关键混杂因素，确保了比较的有效性。此外，研究覆盖了机器人技术推广的关键阶段，为评估学习曲线对结局的影响提供了独特视角。

然而，研究也存在若干局限性。首先，作为单中心研究，其结果可能受到机构特定因素和实践模式的影响。其次，尽管样本量在同类研究中已属较大，但对于某些罕见结局的分析仍可能效能不足。第三，研究未评估长期结局、患者报告结局或成本效益，这些领域值得未来研究关注。

从临床实践角度看，本研究为机器人技术在急诊普外科的推广应用提供了重要保证。结果表明，在具备适当培训和支持体系的高容量医疗中心，机器人急诊手术可以安全实施，且不会对患者结局产生负面影响。随着机器人技术在外科领域的持续扩展，这种经验积累可能进一步优化急诊手术的微创治疗路径。

综上所述，Kirsty Cole等人的研究为机器人急诊普外科的安全性和可行性提供了有力证据。研究表明，在结构化培训和制度化支持下，机器人技术可以成功整合到急诊外科实践中，且不会损害患者安全或临床结局。随着技术普及和外科医生经验的积累，机器人急诊手术有望在微创外科领域发挥越来越重要的作用，最终惠及需要急诊外科干预的患者群体。