左心室顶部起源室性心律失常消融挑战：经主动脉窦与主动脉二尖瓣连接区消融的儿科病例报告

《Cardiology in the Young》：Challenges in ablating ventricular arrhythmias originating from the left ventricular summit region

为解决左心室顶部（Left Ventricular Summit, LVS）起源的室性心律失常（Ventricular Arrhythmias, VAs）因解剖位置深、毗邻冠脉而消融困难的问题，研究人员开展了经主动脉窦与主动脉二尖瓣连接区（Aorto-Mitral Continuity, AMC）消融治疗的研究。该研究通过对两名儿科患者进行电生理标测与射频消融（Radiofrequency Catheter Ablation, RFCA），证实了经上述邻近解剖位点消融LVS起源VAs的有效性与安全性，为处理此类复杂心律失常提供了新的策略。

　　

在心脏电生理领域，有一类被称为“左心室顶部”（Left Ventricular Summit, LVS）的区域，因其解剖位置特殊，一直是医生们进行射频消融（Radiofrequency Catheter Ablation, RFCA）治疗的“雷区”。这个区域位于左心室流出道的最高点，紧邻着心脏最重要的“生命线”——左冠状动脉主干。当室性心律失常（Ventricular Arrhythmias, VAs）的病灶（即异常放电的源头）位于此处时，直接进行消融治疗风险极高，稍有不慎就可能损伤冠脉，引发严重后果。因此，如何安全、有效地“拆除”这个心脏里的“定时炸弹”，是临床医生面临的巨大挑战。

为了攻克这一难题，来自土耳其哈西德佩大学医学院的Musa Ozturk、ilker Ertugrul和Tevfik Karagoz团队，在《Cardiology in the Young》杂志上发表了一项重要研究。他们通过对两名患有LVS起源室性心动过速（Ventricular Tachycardia, VT）的儿科患者进行精准的电生理标测，并成功实施了射频消融治疗，证实了通过邻近的解剖结构（如主动脉窦和主动脉二尖瓣连接区）进行消融，是解决这一难题的有效策略。

关键技术方法

本研究为病例报告，主要技术方法包括：1. 患者队列：纳入两名患有LVS起源室性心律失常的男性儿科患者（9岁和13岁）。2. 电生理标测：在全身麻醉下，使用EnSite Precision系统进行三维电解剖标测（Electroanatomic Mapping），通过点对点标测（Point-by-point Mapping）定位心律失常的最早激动点。3. 射频消融：使用Marinn7 Fr可调弯消融导管，在确认消融靶点安全（通过冠脉造影验证）后，进行射频能量（35 W, 55°C）消融。4. 随访评估：术后通过心电图、动态心电图及冠脉CT血管成像（CTA）评估疗效与安全性。

研究结果

病例一：经左冠窦消融

• •
  标测发现：在9岁男性患者中，标测发现左冠状动脉内存在最早的心室激动信号，比体表心电图提前43毫秒（-43 ms），且单极导联呈深而尖锐的QS波形。该点因紧邻冠脉主干，消融风险极高。
• •
  消融策略：鉴于左冠窦（Left Coronary Cusp, LCC）与最早激动点解剖位置邻近，研究人员将消融靶点转移至LCC。该点双极信号提前35毫秒（-35 ms），单极信号呈QS型。冠脉造影显示消融点距左冠脉开口5.2毫米。
• •
  消融效果：在LCC靶点进行射频消融后，室性早搏立即消失。术后冠脉造影证实冠脉通畅，随访20个月无复发。

病例二：经主动脉二尖瓣连接区消融

• •
  标测发现：在13岁男性患者中，标测发现最早激动区位于主动脉瓣下的主动脉二尖瓣连接区（Aorto-Mitral Continuity, AMC）。该点激动比体表心电图提前79毫秒（-79 ms），单极导联呈深而尖锐的QS波形。
• •
  消融策略：双极信号显示为远场信号，提示病灶相对较远。研究人员将AMC作为消融靶点。
• •
  消融效果：在AMC靶点进行射频消融后，室性早搏消失。随访3个月无复发。

结论与讨论

本研究通过对两名LVS起源室性心律失常的儿科患者进行成功消融，得出了以下重要结论：

1. 1.
   解剖邻近性是消融成功的关键：对于起源于LVS基底部的室性心律失常，直接消融往往因冠脉风险而不可行。本研究证实，通过消融其邻近的解剖结构，如左冠窦（LCC）和主动脉二尖瓣连接区（AMC），可以安全、有效地消除心律失常。这得益于这些区域与LVS的解剖紧邻性，且脂肪垫较少，能量传导更有效。
2. 2.
   电生理标测的指导作用：在标测过程中，研究人员观察到，在成功消融的靶点，单极信号（Unipolar Recordings）往往比双极信号（Bipolar Signals）出现得晚。这一现象提示，消融靶点与真正的异位起搏点（Ectopic Focus）之间存在一定距离，反映了病灶的深度或心外膜（Epicardial）特性。这为判断病灶来源提供了重要的电生理线索。
3. 3.
   儿科患者的特殊性：在儿科患者中，由于冠脉窦（Coronary Sinus）等血管管腔更小，通过冠状静脉系统进行消融的难度更大。因此，经主动脉途径（如LCC和AMC）进行消融，因其解剖位置更近，可能成为儿科患者更优的选择。
4. 4.
   安全性与有效性：研究强调，在消融前必须通过冠脉造影（Coronary Angiography）确认消融点与冠脉的安全距离。术后通过冠脉CTA等影像学检查证实了冠脉的通畅性，证明了该策略的安全性。在长达20个月的随访中，两名患者均无复发，证实了该方法的长期有效性。

综上所述，这项研究为处理起源于左心室顶部这一“雷区”的室性心律失常提供了一种安全、有效的“迂回”策略。它证明了在儿科患者中，通过精准的电生理标测，利用解剖邻近性，在左冠窦或主动脉二尖瓣连接区进行射频消融，可以成功“拆除”心脏深处的“定时炸弹”，为临床医生提供了宝贵的经验。