将创新方法融入护理教育以改善痴呆症照护：一项国际质性研究的启示

本文探讨了将艺术、戏剧、音乐等创新方法（Creative Approaches）纳入护理课程的国际多中心质性研究（COREQ），揭示了其在促进互动、提升个性化照护（Person-centred Care）及改善痴呆症（Dementia）患者生活质量方面的潜力，并识别了教育实施中的关键障碍与支持策略，为护理教育（Nursing Education）改革提供了重要依据。

　　

引言

欧洲人口老龄化加剧，痴呆症患者数量预计将从2001年的770万增至2040年的1590万，对照护服务的需求日益增长。然而，医疗卫生专业人员（HCPs）的短缺问题突出，尤其在老年护理领域，部分原因在于护生对老年护理的负面态度和缺乏兴趣。研究表明，护生因负面刻板印象和不安全感而对老年护理望而却步，这可能导致该领域供需差距进一步扩大。因此，扭转对老年人的负面态度至关重要，其中部分负面态度源于护生感知自身准备不足，难以应对老年人复杂的健康问题，这些问题需要在本科教育中进一步培养的高级技能。

为激发护生对老年护理的兴趣，全球政策、实践和研究领域已制定并评估了多种措施，以改善护生在养老院和其他老年护理环境中的实习体验。然而，护生仍报告因负面 stereotypes 和不安全感而无兴趣从事此类照护。代际接触项目（Intergenerational Contact Programmes）包含组织活动以吸引不同代际参与，可激发学生对该领域的兴趣并使其掌握有效技能。此外，研究显示，在老年人照护中使用创新方法（如艺术、戏剧和音乐）可以发展建设性互动和积极的实践体验，有助于改变学生的态度和工作偏好，促进热情、学习和动机，并增强对老年人照护的积极性。

近年来，创新的学术教育策略被推荐用于强调这些领域照护的相关性。教职人员也被建议实施创新方法，以培养学生参与老年人口照护的意愿。尽管护理课程通常包含过多事实性科学信息，限制了课程中容纳更多创造性知识的空间，但欧洲的高等教育机构（HEIs）正逐渐意识到并有兴趣实施创新方法，将未来专业人员与痴呆症老年人联系起来。现有范例依赖于B?hm照护方法，该方法通过探索老年人的经历和传记来促进对创新照护的更广泛和更深入理解，以突出具有显著情感影响的家庭活动。荷兰受资助的“长命百岁艺术”（Long Live Arts）项目报告了创新方法在触发痴呆症老年人记忆方面的影响，特别是通过Veder接触方法，该方法使用戏剧元素、诗意和音乐交流来激励与照护环境中的老年人接触。

除了对护生态度的潜在影响外，创新方法还可以促进以人为本的关系（Person-centred Relationships）。创新方法涵盖不同策略，如动作艺术、舞蹈、摄影、歌曲和音乐。所有这些补充性干预措施都有助于发展治疗性关系和创造性联结，以进一步表达和连接。音乐可以促进照护者与其患有痴呆症的亲人之间的重要互动，从而缓解紧张情绪并提供更大的情感支持；痴呆症老年人与HCPs之间的关系也可能受到积极影响。关于如何让痴呆症患者参与创造性活动的指导可以支持人际沟通，并通过更好地识别需求来影响照护质量。总体而言，将创造性艺术纳入照护关系可能会为未来护士提供从“做事”转变为“仅仅与痴呆症老年人在一起”的能力。创造性元素还可以激励学生，同时加强该领域所需的技能组合。证据表明，创造性活动（如写诗、作曲和绘画）与学生批判性思维、创造力和共情品质的发展有关。这些策略还可以激励学生发展有趣且有意义的学习，分析和综合基础知识，并理解患者和家庭的需求。

尽管其相关性得到认可，但很少有研究探讨学生、教育者、政策制定者以及痴呆症患者及其家人关于在护理课程中引入此类创新方法的观点。此外，尚无关于将这些方法纳入正式课程的机会和障碍的数据记录。同时，尚未在国际层面进行相关研究。因此，为从多国视角扩展知识，本研究探讨了（a）观点和看法，以及（b）将创新方法纳入旨在发展痴呆症患者照护能力的护理教育中的益处和障碍。最终，旨在回答以下研究问题：“从国际层面关键利益相关者的视角来看，将创新方法纳入护理课程的看法、观点、潜在障碍和益处是什么？”理解他们的观点可以为地方、国家和欧洲层面的教育改革提供信息，说明如何在护理课程中教授和学习创新方法。关于创新方法，此处我们理解为所有让痴呆症患者参与一系列基于创造性艺术的干预措施（例如舞蹈、戏剧、音乐、艺术和诗歌）的策略，以促进他们的充分参与和个人的剩余优势，最终在护理方法中确认人格。

方法

研究设计

采用描述性质性设计，依据质性研究报告统一标准（COREQ）核对表进行，作为大型欧洲（EU）项目“通过创造性教育促进学生与痴呆症患者之间的代际接触（iConnect）”的一部分。该项目旨在促进痴呆症患者的社会包容，并开发创新方法以激励学生选择该照护环境作为职业选项。为实现此主要目的，建立了一个包括来自四个欧盟国家（荷兰、荷兰老年人国家基金会、乌得勒支应用科学大学；芬兰、LAB应用科学大学；希腊、约阿尼纳大学、阿尔茨海默病希腊协会；意大利、乌迪内大学）六个组织的联盟。

参与者

采用目的性抽样方法。联盟成员同意“课程设计中的关键利益相关者”是护理课程内外的人员，其观点、需求和经验可为该领域提供宝贵见解。因此，符合以下标准的个体有资格参与：（1）年龄>18岁的高等教育机构（HEI）学生；（2）教授健康科学学科的HEI教育者/教授（以下简称教授）；（3）在养老院或家庭照护环境中与认知障碍/痴呆症老年人工作的HCPs；（4）影响HEI课程开发政策的政策制定者；（5）处于晚期痴呆状态的老年人的家庭和/或正式或非正式照护者；以及（6）痴呆症老年人，无论是已诊断或仍在诊断过程中。每个联盟成员负责通过联系可及的HEIs、阿尔茨海默病组织和医疗机构来识别和邀请潜在参与者。约定每个国家至少招募八名学生，而对其他参与者则采用实用主义方法，因此让每个合作伙伴自行接洽认为相关且可及的关键信息提供者数量；此外，确保有足够时间招募参与者并在合作伙伴层面达到主题饱和。利益相关者的逐步招募在国家层面决定，指定一名代表成员负责联系潜在参与者并提供有关研究过程的所需信息。所有被联系者均同意参与，无拒绝记录。当在国家层面达到饱和时——由研究项目的至少两名成员同意——过程终止。此外，仅在一个国家纳入了痴呆症患者：这是根据其可及性、团队能力和该领域先前的研究经验在研究过程中商定的。

数据收集

在一次所有合作伙伴参加的会议研讨会上，利用现有文献制定了半结构化访谈指南。问题随后被翻译成各国语言并在每个国家进行预测试。

访谈根据参与者群体组织：焦点小组方法被认为更适用于护理学生，而其他参与者则进行面对面访谈，以获取广泛的观点并增加数据的丰富性。所有访谈中均考虑了与研究目标相关的主要调查领域（见表1）。

所有访谈均在参与者同意的房间进行，以确保隐私和安静。回答和整个访谈均以参与者本国语言录制并逐字转录。所有转录本均经过双重检查以确保准确性和饱和。随后根据适当标准翻译成英文，以便进行分析和讨论。

访谈员主要是合作伙伴大学和协会的女性教授，拥有不同学科的高等教育水平（从硕士到博士学位）。她们也都是进行访谈的专家。参与者在数据收集前不认识研究人员，且未进行重复访谈。

数据分析与严谨性

进行了主题分析。第一层分析在国家层面使用归纳方法进行。每个合作伙伴小组（至少两名成员）选择主要重要引文并整理出一组初步代码；这些被发送给两名研究人员（NV, NDH），他们多次阅读和重读转录的引文和代码以熟悉内容并确保可靠性。这开始了第二层分析：为获得对现象的整体描述，对每个利益相关者群体（学生、教授、政策制定者、HCPs、家庭成员和痴呆症患者）收集的数据进行三角验证，并根据相似性和差异性将引文和初步代码聚类成子主题，然后形成主题。在第三层分析中，确定的主题随后在研究会议上分享和讨论，直到就其整体一致性达成共识。子主题随后也由所有成员确定并达成一致。原始分析随后发送给合作伙伴，以评估每个主题和子主题在国家层面的饱和性；过程以共识会议结束。

分析路径提前共享和审查以确保数据一致性。大部分访谈信息被保留（原始材料、代码和概念——数据可向作者索取）以确保可信度。

伦理考量

每个参与合作伙伴的相关伦理委员会和/或机构批准了研究方案。作为研究的一部分，所有参与者均被告知研究目的和程序的口头和书面信息。所有参与者自愿签署知情同意书，痴呆症患者的法定代表人也签署了同意书。所有参与者还声明同意访谈被录音。保密得到确保，参与者可随时自由终止参与而无需承担后果。

结果

参与者

共有79名参与者参与（见表2）；大多数是学生（n=32），其次是教授（n=17）、HCPs（n=13）、亲属（n=8）、政策制定者（n=6）和痴呆症患者（n=3）。学生主要就读于护理和社会工作系，而教授则在HEIs担任护理教育者、研究人员或不同领域（包括老年医学）的导师。HCPs在阿尔茨海默病组织（n=4）、家庭照护和日间照护服务（n=4）、福祉组织（n=3）或养老院（n=2）工作。政策制定者是教育管理者或系主任。痴呆症个体已婚，由配偶照护，且先前受雇于不同领域。两名亲属照护患有痴呆症的伴侣，而六名是痴呆症患者的父母或祖父母：其中五人处于阿尔茨海默病晚期，一人处于早期阶段，一人最近去世。

大多数学生报告称他们有与痴呆症相关的个人经历，主要是在家庭内；他们不确定是否想与痴呆症患者工作。然而，一些人报告称这对他们的职业生涯有益，因为养老院中具有痴呆症状的人口日益增加。

四名教授直接与痴呆症患者工作。五名有家庭中的痴呆症个人经历，而其余则无直接经验，但其教学专注于该领域。大多数人专注于学习直接或间接使用创新方法与这些人联系。亲属表示，他们仍能通过触摸、散步或参与创造性活动（如查看家庭照片）与受痴呆症影响的亲人联系。两名亲属报告称联系已不再可能；一人因其亲属的拒绝行为而与患有痴呆症的亲属关系困难。

访谈时，这些方法在希腊和意大利的使用仍相对较新，而在芬兰和荷兰，此类方法已被作为标准教学实践纳入。

主题

与创新方法相关的观点、看法和障碍/益处被归纳为四个主题：（a）已熟悉创新方法；（b）感知其潜力；（c）加强护理教育中的个性化方法；以及（d）确保准备和支持（见表3）。

已熟悉创新方法

参与者已熟悉创新方法，因为它们“是我生活的一部分”和“是我学习或专业经验的一部分”。访谈时，许多参与者在空闲时间享受众多活动——从唱歌和音乐到艺术、戏剧、诗歌、舞蹈、运动、绘画或记忆游戏——作为构成他们生活一部分的活动。教授们在个人时间也从事音乐、唱歌、舞蹈、运动、诗歌、视觉艺术、戏剧、摄影和讲故事等活动。大多数活动主要是爱好，但一些人也将其用于教学。从痴呆症患者的角度来看，舞蹈是一种普遍兴趣，他们都听音乐并享受戏剧。

学生和HCPs报告称，这些活动也是他们学习和专业经验的一部分。学生参与了广泛的学习模块，从音乐到艺术和戏剧活动。HEI课程包含戏剧、艺术、运动、音乐、舞蹈、关于临床案例的故事讲述、电影和论文。摄影和高级模拟也被使用。在荷兰，创新方法被作为课程的固有部分使用，而在意大利和希腊，它们被用作通信和互动课程的支持，在芬兰则作为社会工作和物理治疗的元素。受访者认为任何学生都可以参加包含创造性元素的课程，尽管活动需要匹配其特定兴趣。一些HCPs还表示，他们已在不同活动中使用创新方法，如唱歌、舞蹈、戏剧或代际活动。

意识到多重潜力

参与者报告了创新方法在“首先与学生建立联系”、“随后与患者建立联系”以及“产生超越患者的积极效果”方面的感知有效性。首先，学生在理解痴呆症患者的需求以及面对行为问题方面面临挑战。教授和政策制定者因此强调，在教学中使用创新方法可能帮助学生找到并使用与痴呆症患者联系的方式。教授报告称，他们教授学生使用不同艺术形式（如绘画）直接和间接与痴呆症患者联系的方法。

其次，掌握这些方法可能帮助学生在临床实习和职业生活中与患者建立联系。根据学生的说法，通过触摸、气味、回忆过去、阅读书籍、听音乐、散步、烹饪或查看家庭照片，与痴呆症患者接触更容易。在临床环境中工作的教授强调，这些方法反映了对未来劳动力照护这些患者能力的投资。HCPs提到，创新方法与更技术性或传统干预措施的结合使用丰富了在痴呆晚期阶段照护这些患者的能力，尽管此时互动可能很少。

第三，效果被认为超越患者。痴呆症患者的亲属希望他们的亲人在尊重和愉快的环境中体验这些情感，因为它们让他们感到快乐、放松和乐趣。随着疾病进展，这些方法及其有效性还可以预防和减少亲属在面对与亲人接触能力逐渐丧失时所经历的负面情绪。

加强护理教育中的个性化方法

参与者强调了在提供个性化照护教育方面遇到的挑战。教授创新方法可以通过“持续评估患者偏好”、“早期识别和管理不良反应”以及根据疾病进展“随时间调整策略”来进一步加强护理课程帮助学生有效学习个性化照护的努力。

教授、亲属和患者报告称，并非所有创新方法都适用，应评估个体的偏好和参与意愿，因为随着疾病进展，需求和偏好也可能改变。这些方法并非总是有效，根据HCPs和亲属的说法，应由 competent 护士进行对激动或负面反应等不良事件的早期识别。学生应学习如何识别和处理不可预测的反应：患者可能对通过戏剧与他人互动不热情——他们可能感到尴尬。某些行动（如被要求唱歌）可能引起激动，或者学生参与可能困难，因为痴呆症患者往往拒绝参加小组活动。HCPs还强调，痴呆症患者的不可预测和攻击性行为可能是一个显著障碍，并且学生对所提出方法的反应性反应缺乏理解可能是其应用的挑战。鉴于疾病进展可能改变个体的偏好和反应，亲属以及学生强调，创新方法应持续个性化。因此，在痴呆症照护背景下教授创新方法可以进一步发展根据个体需求个性化照护的技能。

确保准备和支持

参与者报告了在护理教育中引入这些方法时做好准备和获得支持的重要性。具体而言，“反思一些先决条件”、“接受方法培训”、“勇敢”、“保持积极性和与自我连接”、“树立榜样和保持一致”以及“获得适当资源支持”被强调。

创新方法并非人人可用。HCPs和患者亲属指出，敏感性、共情力和亲和力是学生、教授和HCPs考虑这些方法的先决条件。共情被强调为学生与痴呆症老年人联系所需的最重要技能。此外，学生和家庭成员指出尊重是必要技能，应避免居高临下或 trivialisation（如唱歌）。

创新方法需要教育和培训。教授应接受培训，通过获得或发展科学和教学知识及技能，并辅以具体的实践经验（如在剧院），将这些方法纳入日常教学。还强调需要通过适当培训准备学生，并为他们提供基础思维和知识，使其在日常照护中使用创造性元素时感到舒适和专业。

正规教育和培训不足。教授指出，将