临床经验与不确定性：牙科学生对根管治疗牙风险评估的反思质性研究

本综述通过质性研究方法，探讨牙科学生在根管治疗牙（root-filled teeth）根尖周炎（apical periodontitis）恶化风险评估中如何关联临床经验与不确定性，揭示了学生认为经验带来确定性（即使缺乏科学证据）的核心观点，对牙科教育中不确定性管理和临床决策训练具有重要启示。

　　

引言

未来的牙医需要发展“适应性专业知识”（adaptive expertise），这意味着在面对新的不确定问题时，他们应当能够应用过去经验中的知识，并创造新的知识。反思（reflection）是应对这种需求的一种方式，被定义为“理解经验”和“重新构想未来经验”。学生可以通过报告不确定问题、进行观察、提问、分析、得出结论并为未来行动做计划来进行深度反思训练。

牙医在多个层面经历不确定性，例如评估根管治疗牙伴持续性根尖周炎（apical periodontitis）恶化的风险时。定性研究已经发现，私立诊所、公立牙科健康和医院环境中的牙医在此类病例的决策过程中存在不确定性。先前的一项研究表明，大多数学生认为自己感到不确定，但认为有经验的同事会感到确定。学生或缺乏经验的临床医生很难知道不确定性是由于个人知识缺乏还是该领域普遍知识缺乏所致。与评估相关的科学不确定性有多种来源，例如个体发生恶化或轻微症状的可能性未知（概率），科学对恶化原因的理解不足（复杂性），以及健康与疾病之间的阈值不明确（模糊性）。因此，实际上没有人能够真正确定地评估这种风险。

临床经验是循证实践（evidence-based practice）的基石之一，与最佳科学证据和患者的价值观和偏好并列。在不确定条件下依赖经验在临床决策中很常见。本研究旨在探讨牙科学生在评估根管治疗牙根尖周炎恶化风险时，如何反思临床经验与不确定性的关系。

材料与方法

研究背景与设计

本研究是一项定性、横断面研究，基于2021年瑞典马尔默大学（Malm? University）52名第五学年牙科学生的书面反思。这些学生在第三和第四学年已完成牙髓病学课程，课程目标不包括不确定性容忍度的学习目标。学生没有接受过结构化反思训练，尽管口头反思是问题导向学习课程的一部分。瑞典伦理审查机构咨询后认为本研究无需伦理审查（Dnr: 2019-02441），因为未收集个人数据。

教育活动

反思练习根据Ryan和Ryan的4Rs框架（报告与回应、关联、推理和重构）开发问题和提示，以刺激不同层次的反思。提示在发布到在线平台前进行了试点测试。教育活动在Canvas在线学习平台上进行，作为另一项研究的一部分，学生在写反思前后完成了关于不确定性和舒适度的问卷。参与者被随机分配到一月或六月完成练习，但本定性分析未进行组间比较。

学生被要求反思一个病例：患者有一颗无症状的根管治疗磨牙，口内X光片显示牙周膜间隙弥漫性增宽，有复合树脂修复体。他们使用提示写了关于根尖周炎恶化风险的匿名简短反思。提示包括从生物学角度描述病例、评估概率的策略、已有知识、患者风险、生物学过程关键词、专家推理方式以及与自身推理的差异，以及如果策略错误时的伦理和资源利用反思。

数据收集

定性分析数据来自这些书面反思。活动前一周和当天向学生发送了研究信息。53名学生参与了强制性教育活动，一名学生拒绝参与，其反思被排除。参与者包括38名女性和14名男性，年龄23-41岁（平均28.0±4.9岁）。学生被告知参与自愿，结果将用于研究和质量评估，以确保牙科学生获得处理不确定性所需的工具。

文本分析与研究者反身性

四名研究人员参与文本分析。三名（J.B.、M.P.和H.F.）是牙髓病学专业牙医，其中两名（M.P.和H.F.）是参与学生教学的高级讲师。一名研究人员（H.F.）有定性研究经验。一名（N.V.）是医学伦理学副教授。研究者在适应反思提示时的预设是，专家会和学生一样对评估根尖周炎恶化风险感到不确定，因为缺乏科学证据。

书面反思内容采用系统文本浓缩（Systematic Text Condensation, STC）方法分析，包括四个步骤：通读全文获取整体印象并确定初步主题；识别和编码意义单元；将意义单元分类为亚组，将内容浓缩为人工引用；从浓缩物中描述类别并用真实引文说明。分析最初围绕研究问题“学生如何表达不确定性及其后果”进行，但反思中关于经验缺乏的模式引起了研究者注意，因此后续分析聚焦于经验，仅围绕经验的初步主题进一步探索。

学生的反思主要与提示6（关于专家与学生推理）和提示7（关于改变策略）相关。关于经验的文本长度2-204词，中位数42词。STC第四步后，所有反思被重读以确保主题、代码、亚组和类别具有代表性，并进行了调整。为确保可信度，每步分析由作者分别进行，分歧时讨论拓宽分析。所选引文由专业翻译从瑞典语译成英语并回译验证。学生未受邀评论结果。本手稿准备使用了COREQ清单。

结果

定性分析确定了两个主题：（1）临床经验的意义，分为五个亚组；（2）差异与相似性，分为四个亚组。

主题1：临床经验的意义

遇到多个类似病例带来知识

许多参与者讨论了临床经验的含义。他们将专家描述为遇到过并治疗过许多类似病例的人，因此能够更快、更确定地评估风险。经验被描述为使专家能够识别特定类型的根尖破坏并了解其可能的发展过程。一名参与者描述，通过治疗类似病例并观察是否愈合，专家可以获得更多关于X光片表现原因的信息。

经验带来风险因素知识

许多参与者描述，专家因遇到更多临床病例而拥有更多关于风险因素的知识。还提到专家更知识渊博，拥有更多风险评估统计数据，知识库更大，可能有自己的风险因素清单。一些参与者还描述专家能更轻松地判断重要信息，更好理解情况、纵观全局，并将风险与患者总体健康关联。他们写道，专家更擅长评估哪些风险因素影响根尖周炎进展速度，并且在评估恶化风险时更安心。

专家拥有答案

此外，参与者描述专家见过恶化通常如何发生及在哪些患者中发生，能够区分模式，这意味着他们更了解实际情况。参与者写道，专家因见过并随访根管治疗牙而更擅长风险评估，他们能看到结果并拥有“答案”，这是参与者感到缺乏的。一名参与者描述，专家可以从自己的病例中得出结论，就像已发表的临床研究一样。

专家更倾向于等待干预

一些参与者写道，基于经验，专家更能确定适当治疗和难度水平。他们还写道，专家可能更确定在哪些情况下适合开始治疗，哪些情况下适合等待观察。一些参与者描述，专家可能选择等待治疗，并敢于在决策中保持冷静。一名参与者认为经验会向专家表明等待通常是安全的。

执行治疗的能力影响干预决策

一些参与者描述，专家认为他们可以比患者之前的牙医更好地进行根管治疗。与认为专家会比缺乏经验的牙医更倾向于等待的参与者相反，一名参与者写道，决定对根管治疗牙进行再治疗受专家认为他们可以重做根管治疗并改进的影响，这使得专家更可能决定再治疗。其他参与者提到专家可以提供参与者无法提供的其他治疗方法。

主题2：差异与相似性

缺乏主要经验使风险评估更困难

一些参与者写道，他们缺乏见过或治疗类似病例的经验。他们认为当有更多临床经验时，他们会更确定、更容易推理和评估风险。一名参与者提到，新手可能因缺乏经验而将风险评估得更高。一名参与者指出，尽管专家因经验能更好风险评估，但参与者的评估不一定差。

经验水平影响评估

许多参与者认为，专家的临床经验以及遇到更多临床病例的事实会产生与他们不同的评估。他们提到专家可能对风险和防御因素、成本效益考虑、与根尖周病发生和进展相关的因素以及根管治疗质量做出不同评估。一名参与者推测专家的评估可能不同，但指出该领域仍需更多研究。

缺乏经验的牙医可能过度诊断和进行过多检查

一些参与者表达了与专家相比在诊断方面的不确定性。一名参与者表示作为新手在解读X光片时不确定，认为更有经验的牙医更容易发现病变大小的差异。另一名参与者认为新牙医会比有经验的牙医进行更多检查。一名参与者写道，缺乏经验的牙医对根尖周炎恶化的恐惧可能导致过度诊断风险更高。

关联相同风险因素

一些参与者对风险因素评估与经验的联系持模糊观点，几名参与者写道专家和新手考虑相同的风险因素，但同时指出经验可能导致对这些风险因素的不同评估。一名参与者认为专家和新手对根管治疗质量的评估会不同，但对其他风险因素的评估不会不同。几名参与者写道，基于患者和病例信息的风险评估理论推理在经验丰富的牙医和新手之间没有差异。一名参与者写道，关于此病例的信息如此模糊，专家和新手会类似推理。另一名参与者描述没有人能确定风险。

讨论

让学生反思涉及不确定性的模拟病例，旨在帮助他们学习未来处理不确定病例。反思内容表明学生相信经验带来确定性。例如，一名学生写道，未来当有更多经验时，他们会更确定什么是对特定根管治疗牙根尖周炎患者的最佳策略。

评估根尖周炎恶化风险的科学证据缺乏包括恶化频率和感染传播信息、所涉及微生物与宿主防御的相互作用以及整体健康作用。此外，这种科学不确定性因医疗或牙科治疗中固有的更普遍的不确定性而复杂化，例如特定结果的未知机会或该个体疾病进展的概率。总之，这使得没有人——新手或专家——能真正确定根管治疗牙伴根尖周炎的恶化风险。

一些学生提到他们只有理论经验，没有评估根管治疗牙根尖周炎恶化风险的临床经验。临床实践经验的价值在另一项分析牙科学生对清醒镇静体验反思的定性研究中得到证实，其中定性分析的三个主题之一是“通过经验获得信心”。学生认为实践经验是信心的最有价值因素。

学生认为经验带来确定性的另一解释是，许多学生相信专家可以根据以往治疗的个人经验推断新病例将如何发展。一名学生写道，专家可以将自己的病例用作科学证据，就像临床研究一样。这要可能，根管治疗牙必须在治疗后被随访，但情况并非总是如此。牙医似乎不同意他们自己治疗的病例可被视为证据来源。一项对瑞典牙医的研究表明，他们不认为个人经验与科学证据相当，且缺乏科学证据的系统性方法。这表明学生可能不清楚，第一，牙医治疗后获得何种反馈；第二，个人经验的科学价值。

一些学生还写道，专家更倾向于等待干预，并且对风险评估更安心。文本中有迹象表明一些学生受到讲师关于过度治疗和治疗不足观点的影响。一名学生写道，根据讲师，治疗不足在许多情况下是可取的，并且讲师可能见过等待治疗的风险没有预期那么大。并非所有学生都认同专家更倾向于等待治疗的观点。一些学生反思执行再治疗的技能如何影响干预决策，得出结论认为专家比新手更倾向于决定再治疗牙齿。这一反思得到一项探索牙髓病教育水平与再治疗决策的研究结果支持。

一些本研究中的学生还指出，缺乏经验的牙医可能过度诊断并进行过多检查。另一项涉及医生的研究发现，经验与较低风险厌恶之间存在强相关性。缺乏经验的医生选择更风险厌恶的治疗策略，包括订购更多测试、提供更多治疗和更频繁转诊。这被解释为缺乏经验的医生对不确定性的容忍度较低，这表明差异在于对不确定性的舒适度而非知识的数量和质量。牙科专家可能同样不确定，对根尖周炎治疗的可能结果并不更了解。专家可能只是更习惯于在不确定条件下做出治疗决策，这与本研究学生的想法相反。

书面反思作为定性分析数据的价值有些有限，因为文本取决于学生书面发展思想的意愿。然而，其他几项研究使用学生反思作为牙科定性研究的基础。书面材料的数据可能不如访谈数据提供深入理解，应谨慎解读。用于分析数据的STC被描述为一种适用于新手和不同分析（包括书面文本分析）的实用定性分析方法，并被认为非常适合本研究。分析导致识别出两个主题共九个亚组，允许反映主题的不同细微差别。

由于学生反思表明学生相信一旦有更多经验就会确定，本研究发现可能对未来牙科教育有影响。首先，牙科教育需要承认课程中不确定性的识别和管理。其次，可能还需要教师发展，例如教授教育者处理不确定性的适当行动课程。前进的一种方式可能是经验丰富的临床医生向新手展示他们如何处理不确定性感受并展示他们使用的策略。第三，从更学科特定的视角，报告的根管治疗牙伴根尖周炎风险评估主要经验缺乏是一个重要发现，并突出了该任务需要更多临床训练。

最后，一名学生特别提到临床经验会带来对生物学更好的理解。相反，医学教育中一个众所周知的问题是早期教育中获得的基础科学知识倾向于在后期临床环境中被遗忘。为了更好地理解，基础科学概念需要连接到临床决策。德克萨斯州牙科学校教职人员报告的成功整合基础与临床科学的障碍包括缺乏准备整合课程的时间、基础科学家和临床医生互动的有限可能性以及缺乏对另一课程所教内容的洞察。因此，临床教育者和基础科学家必须合作并被学院给予时间以改进这种互动。本研究聚焦于学生面对牙髓病学问题，即根管治疗牙伴无症状根尖周炎的风险评估。他们的反思揭示了新手关于经验和确定性的信念和推理的有趣见解，这可能也适用于其他具有固有复杂不确定性的情况，在牙科及其他学科中。结论是学生表达了强烈的信念，即临床经验带来确定性，并且临床经验有助于进行风险评估，即使缺乏科学证据。